Zasady, zakres i tryb udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.
Dz.U.2001.121.1304
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 27 września 2001 r.
w sprawie zasad, zakresu i trybu udzielania świadczeń zdrowotnych osobom pozbawionym wolności przez zakłady opieki zdrowotnej dla osób pozbawionych wolności.
ZAŁĄCZNIK
Wzór
Wzór
Pieczęć |
zakładu karnego/aresztu śledczego |
Lp. ............ .............., dnia ......... r. |
ŚWIADECTWO LEKARSKIE |
o stanie zdrowia skazanego/tymczasowo aresztowanego/ukaranego*) |
Nazwisko i imię ............................................................... |
imię ojca .................... data i miejsce urodzenia ....................... |
data przyjęcia ................ data przewidywanego zwolnienia ................ |
Badanie podmiotowe: ........................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... |
Badanie przedmiotowe: |
wzrost .............. waga ............. RR .............. tętno .............. |
............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... |
Rozpoznanie ................................................................... ............................................................................... ............................................................................... |
Wnioski i zalecenia ........................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... ............................................................................... |
..................................... .............................. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) (podpis i pieczęć lekarza) ___________ *) Niepotrzebne skreślić. |
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »