Zasady i warunki sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.
Dz.U.1995.42.220
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 27 marca 1995 r.
w sprawie zasad i warunków sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
18 CZĘŚĆ A
18 CZĘŚĆ A
................................... ........dnia........
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
...................................
(numer telefonu, telefaksu) Dyrektor
...................................
(numer identyfikacyjny umowy
o udzielanie świadczeń zdrowotnych,
nadany przez Kasę Chorych) ...........................
(nazwa Kasy Chorych)
Szef Służby Zdrowia MON,
Naczelny Lekarz
Więziennictwa*
Wniosek o sprowadzenie z zagranicy nie dopuszczonego do obrotu w Polsce środka farmaceutycznego* /materiału medycznego* dla pacjenta poddanego leczeniu szpitalnemu (import docelowy zakładowy)
1a. środka farmaceutycznego*
..............................................................
(nazwa międzynarodowa i handlowa)
..............................................................
(postać, dawka)
..............................................................
(nazwa wytwórcy)
..............................................................
(ilość potrzebna na kurację)
..............................................................
1b. materiału medycznego*
..............................................................
(nazwa materiału)
..............................................................
(postać)
..............................................................
(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)
..............................................................
(nazwa wytwórcy)
..............................................................
(ilość niezbędna do zastosowania)
2. ...........................................................
(imię i nazwisko pacjenta)
................... .................. ....................
(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol Kasy
Chorych, do której
należy pacjent)**
3. ................................. ........................
(pieczęć oddziału, na którym (numer według księgi
hospitalizowany jest pacjent) oddziałowej)
4. ........................................
(numer według księgi głównej szpitala)
5. ...........................................................
(rozpoznanie choroby - słownie i numer kodu
według międzynarodowej klasyfikacji chorób)
6. ...........................................................
[dokładny wykaz środków farmaceutycznych lub
materiałów medycznych stosowanych u pacjenta
w związku z rozpoznaną chorobą (nazwy i dawki)
oraz informacja o skuteczności ich podawania]
..............................................................
..............................................................
..............................................................
7. Sposób dawkowania i okres stosowania wnioskowanego środka:
..............................................................
..............................................................
8. Uzasadnienie konieczności zastosowania wnioskowanego środka
farmaceutycznego lub materiału medycznego dla ratowania życia
lub zdrowia pacjenta, ze wskazaniem odpowiedniego piśmiennictwa
naukowego:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........dnia..........r. .................................
(podpis i pieczęć lekarza
wystawiającego wniosek)
9. Opinia ordynatora oddziału szpitalnego albo kierownika
kliniki
..............................................................
..............................................................
..............................................................
........................
(podpis i pieczęć)
10. Akceptacja wniosku przez dyrektora szpitala:..............
..........dnia..........r.
...................................
(podpis i pieczęć
dyrektora szpitala)
______
* Niepotrzebne skreślić
** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2
rozporządzenia.
CZĘŚĆ B
"NA RATUNEK - PILNE"
ZAMÓWIENIE
.....................................
(pieczęć Kasy Chorych, Szefa Służby
Zdrowia MON, Naczelnego Lekarza
Więziennictwa)*
Apteka zakładowa szpitala
w........................
I. Potwierdzenie zasadności wniosku przez specjalistę
wyznaczonego przez Kasę Chorych/Szefa Służby Zdrowia
MON*/Naczelnego Lekarza Więziennictwa*
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.......................
(podpis i pieczęć)
II. Zatwierdzam sprowadzenie wnioskowanego środka
farmaceutycznego lub materiału medycznego w ramach importu
docelowego zakładowego:
Wypełnia lekarz wystawiający wniosek
1a. środka farmaceutycznego*
.............................................................
(nazwa międzynarodowa i handlowa)
..............................................................
(postać, dawka lub stężenie)
..............................................................
(nazwa wytwórcy)
..............................................................
(ilość potrzebna na kurację)
1b. materiału medycznego*
..............................................................
(nazwa materiału)
..............................................................
(postać)
..............................................................
(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)
..............................................................
(nazwa wytwórcy)
..............................................................
(ilość niezbędna do zastosowania)
2. ............................ .............................
(imię i nazwisko pacjenta) (symbol Kasy Chorych,
do której należy pacjent)**
3. ............................ ..............................
(pieczęć oddziału, na którym (numer według księgi głównej
hospitalizowany jest pacjent) szpitala/numer według księgi
oddziałowej)
4........................................
(numer choroby wg międzynarodowej
klasyfikacji chorób)
..........dnia..........r.
......................................
(podpis i pieczęć dyrektora Kasy
Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*
III. Nie zatwierdzam sprowadzenia wnioskowanego środka
farmaceutycznego lub materiału medycznego w ramach importu
docelowego zakładowego.
Uzasadnienie odmowy zatwierdzenia:
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..........dnia..........r.
......................................
(podpis i pieczęć dyrektora Kasy
Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*
______
* Niepotrzebne skreślić
** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2
rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
19 CZĘŚĆ A
19 CZĘŚĆ A
(odcisk pieczęci świadczeniodawcy
wystawiającego wniosek)
................................... "NA RATUNEK- PILNE"
(kod pocztowy, adres)
...................................
(numer telefonu, faksu)
...................................
(numer identyfikacyjny nadany
przez Kasę Chorych)
Dyrektor
.............................
(nazwa Kasy Chorych)
Szef Służby Zdrowia MON,
Naczelny Lekarz Więziennictwa*
Wniosek o sprowadzenie z zagranicy nie dopuszczonego do obrotu w Polsce środka farmaceutycznego/materiału medycznego* dla pacjenta (import docelowy indywidualny)
.............................................................
(imię i nazwisko pacjenta)
.................. .................... .....................
·(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol i nazwa Kasy
Chorych, do której
należy pacjent)**
.............................................................
(kod pocztowy, adres, numer telefonu)
.............................................................
(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego,
w którym pacjent jest leczony)
.............................................................
(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)
.............................................................
(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu prywatnego,
w którym pacjent jest diagnozowany)
.............................................................
(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)
.............................................................
(rozpoznanie choroby - według międzynarodowej klasyfikacji
chorób)
.............................................................
[dokładny wykaz środków farmaceutycznych lub materiałów
medycznych stosowanych u pacjenta
.............................................................
w związku z rozpoznaną chorobą (nazwy i dawki) oraz
informacja o skuteczności ich podawania]
.............................................................
.............................................................
1a. Dotyczy środka farmaceutycznego*
.............................................................
(nazwa międzynarodowa i handlowa)
.............................................................
(postać, dawka)
.............................................................
(nazwa wytwórcy)
.............................................................
(ilość potrzebna na kurację)
.............................................................
(sposób dawkowania i okres stosowania)
1b. Dotyczy materiału medycznego*
.............................................................
(nazwa materiału)
.............................................................
(postać)
.............................................................
(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)
.............................................................
(nazwa wytwórcy)
.............................................................
(ilość niezbędna do zastosowania)
2. Uzasadnienie konieczności zastosowania wnioskowanego środka
lub materiału dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta ze
wskazaniem odpowiedniego piśmiennictwa naukowego
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..................................................
(podpis i pieczęć lekarza wystawiającego wniosek)
3. Potwierdzenie zasadności lub odmowa potwierdzenia, wraz z
uzasadnieniem odmowy, wniosku przez wyznaczonego przez
właściwą Kasę Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON, Naczelnego
Lekarza Więziennictwa* specjalistę z określonej dziedziny
medycyny
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
...........dnia........... r. ..............................
(podpis i pieczęć specjalisty)
______
* Niepotrzebne skreślić
** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2
rozporządzenia.
CZĘŚĆ B
"NA RATUNEK - PILNE"
ZAMÓWIENIE
Apteka ogólnodostępna
................................
(pieczęć Kasy Chorych,
Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*
Apteka zakładowa/ogólnodostępna
wskazana odpowiednio przez
Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa*
w...............................
I. Zatwierdzam sprowadzenie wnioskowanego środka
farmaceutycznego lub materiału medycznego dla pacjenta w
ramach importu docelowego indywidualnego - refundowanego
Wypełnia lekarz wystawiający wniosek
dla...........................................................
(imię i nazwisko pacjenta)
.................. ............... .........................
(data urodzenia) (numer PESEL) (symbol Kasy Chorych,
do której należy pacjent)**
..............................................................
(kod pocztowy, adres zamieszkania i numer telefonu,
jeżeli posiada)
..............................................................
(nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub prywatnego
gabinetu lekarskiego, w którym pacjent jest leczony)
..............................................................
(kod pocztowy, adres) (nr telefonu)
1a. środka farmaceutycznego*
.............................................................
(nazwa międzynarodowa i handlowa)
.............................................................
(postać, dawka)
.............................................................
(nazwa wytwórcy)
.............................................................
(ilość potrzebna na kurację)
1 b. materiału medycznego*
..............................................................
(nazwa materiału)
..............................................................
(postać)
..............................................................
(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)
..............................................................
(nazwa wytwórcy)
..............................................................
(ilość niezbędna do zastosowania)
.........dnia..........r. ...................................
(podpis i pieczęć dyrektora Kasy
Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*
II. Nie zatwierdzam sprowadzenia wnioskowanego środka
farmaceutycznego lub materiału medycznego dla pacjenta w ramach
importu docelowego indywidualnego - refundowanego*.
Uzasadnienie odmowy zatwierdzenia:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
...............................................................
.........dnia..........r. ....................................
(podpis i pieczęć dyrektora Kasy
Chorych, Szefa Służby Zdrowia MON,
Naczelnego Lekarza Więziennictwa)*
______
* Niepotrzebne skreślić
** Nie dotyczy osób, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 2
rozporządzenia.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
20 "NA RATUNEK" - "PILNE".................................
20 "NA RATUNEK" - "PILNE".................................
lub prywatnego gabinetu lekarskiego
wystawiającego zamówienie)
.................................
(kod pocztowy, adres)
.................................
(numer telefonu)
ZAMÓWIENIE
dla apteki ogólnodostępnej
na sprowadzenie środka farmaceutycznego lub materiału
medycznego za pełną odpłatnością.
Wypełnia lekarz wystawiający receptę
Dotyczy środka farmaceutycznego (*)
1) .........................................................
(nazwa międzynarodowa i handlowa)
2) .........................................................
(postać, dawka lub stężenie)
3) .........................................................
(nazwa wytwórcy)
4) .........................................................
(ilość)
Dotyczy materiału medycznego (*)
1) .........................................................
(nazwa materiału)
2) .........................................................
(postać)
3) .........................................................
(rozmiar lub ewentualnie numer katalogu)
4) .........................................................
(nazwa wytwórcy)
5) .........................................................
(ilość)
______
* Niepotrzebne skreślić.
dla
............................................................
(nazwisko pacjenta)
............................................................
(imiona)
............................................................
(adres)
................... dnia .................... 19 ..... r.
.............................
(podpis i pieczęć lekarza
specjalisty wystawiającego
zamówienie)
- zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 7 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 22 lipca 1996 r. (Dz.U.96.95.442) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 21 sierpnia 1996 r.
- zmieniony przez § 1 pkt 8 rozporządzenia z dnia 10 lutego 1999 r. (Dz.U.99.13.123) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lutego 1999 r.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (5)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (2)
- Zm.: rozporządzenie w sprawie zasad i warunków sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.
- Zm.: rozporządzenie w sprawie zasad i warunków sprowadzania z zagranicy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych dla użytkowników indywidualnych.