Zasady i tryb odpowiedzialności za szkody wyrządzone w związku z zakwaterowaniem przejściowym Sił Zbrojnych.
Dz.U.1962.21.92
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 22 marca 1962 r.
w sprawie zasad i trybu odpowiedzialności za szkody wyrządzone w związku z zakwaterowaniem przejściowym Sił Zbrojnych.
ZAŁĄCZNIK
AKT UGODY
AKT UGODY
(nazwa miejscowości)
w sprawie wynagrodzenia szkody wyrządzonej przez jednostkę
wojskową ......................................................
...............................................................
(numer lub nazwa jednostki wojskowej, która wyrządziła szkodę)
1. Poszkodowany ............................................
...............................................................
(imię, nazwisko i adres poszkodowanego lub nazwa organu -
instytucji, przedsiębiorstwa i jego adres)
reprezentowany przez upoważnionego przedstawiciela ............
(imię, nazwisko i adres)
......................*) oświadcza, że w związku z zajęciem na
zakwaterowanie przejściowe należących do niego pomieszczeń -
terenów*) .....................................................
...............................................................
(określić rodzaj pomieszczenia lub terenów zajętych na
zakwaterowanie przejściowe)
utworzeniem strefy niebezpieczeństwa obejmującej*) ............
...............................................................
(określić budynki lub tereny objęte tą strefą)
została wyrządzona szkoda .....................................
(określić dokładnie rodzaj szkody)
...............................................................
...............................................................
...............................................................
i że domaga się odszkodowania w wysokości .....................
(wymienić dokładnie kwotę żądanego odszkodowania)
2. W wyniku przeprowadzonego postępowania ugodowego
ustalono, że wysokość szkody wyrządzonej przez jednostkę wojskową wynosi ...............................................
(podać kwotę odszkodowania)
3. Poszkodowany oświadcza, że zgadza się z ustaloną
wysokością odszkodowania w kwocie .............................
tytułem całkowitego rozliczenia jego roszczeń z powodu
wyrządzonej mu szkody.
.....................................
(podpis dowódcy jednostki wojskowej)
............................
(podpis poszkodowanego)
(pieczęć okrągła jednostki wojskowej)
Zatwierdzam:**)
dnia ......... 19 ... r.
.........................................
(podpis i pieczęć okrągła dowódcy okręgu
wojskowego - rodzaju Sił Zbrojnych)
_________
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wypełnia się tylko w przypadku ustalenia wysokości odszkodowania na kwotę przekraczającą 5.000 zł.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »