Wzory wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposób ich przedstawiania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2002.100.920

Akt utracił moc

Wersja od: 1 kwietnia 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA

z dnia 26 czerwca 2002 r.

w sprawie wzorów wykazów zawierających informacje i dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposobu ich przedstawiania.

Na podstawie art. 286 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229 oraz z 2002 r. Nr 74, poz. 676) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Określa się wzory wykazów zawierających dane o zakresie korzystania ze środowiska i sposób ich przedstawiania, które prowadzi się w formie pisemnej, w układzie tabelarycznym.

2. Wzory, o których mowa w ust. 1, są określone w załącznikach do niniejszego rozporządzenia.

§ 2. Wzór wykazu zawierającego zbiorcze zestawienie informacji o zakresie korzystania ze środowiska, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. 1  Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i rodzajach gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza oraz dane, na podstawie których określono te ilości, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości i jakości pobranej wody podziemnej, wody powierzchniowej i morskich wód wewnętrznych określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 5. Wzór wykazu zawierającego informacje o ilości, stanie i składzie wprowadzanych ścieków do wód lub do ziemi oraz o wielkości, rodzaju i sposobie zagospodarowania terenu, z którego odprowadzone są ujęte w systemy kanalizacyjne wody opadowe lub roztopowe wprowadzane do wód lub do ziemi, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 6. Wzór wykazu zawierającego informacje o odpadach umieszczonych na składowisku odpadów, określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  7. 

1. Wykaz przedkłada się właściwemu organowi w formie pisemnej.

2. Jeżeli podmiot korzystający ze środowiska ma taką możliwość, wykaz powinien przedłożyć także w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ²

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA

ZBIORCZE ZESTAWIENIE INFORMACJI O ZAKRESIE KORZYSTANIA ZE ŚRODOWISKA ^1)		kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/fax:
1. Wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza
1.1. Charakterystyka źródeł powstawania wprowadzanych do powietrza substancji			TAK / NIE *
1.2. Przeładunek benzyn silnikowych			TAK / NIE *
1.3. Kotły o nominalnej mocy cieplnej do 5 MW opalane węglem kamiennym, koksem, drewnem, olejem lub paliwem gazowym, dla których nie jest wymagane pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwolenie zintegrowane			TAK / NIE *
1.4. Silniki spalinowe			TAK / NIE *
1.5. Chów lub hodowla drobiu			TAK / NIE *
2. Pobór wód
2.1. Pobór wody podziemnej			TAK / NIE *
2.2. Pobór wody powierzchniowej śródlądowej			TAK / NIE *
2.3. Pobór morskich wód wewnętrznych			TAK / NIE *
2.4. Pobór wody zwolniony z opłat za korzystanie ze środowiska			TAK / NIE *
3. Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi
3.1. Wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi			TAK / NIE *
3.2. Wprowadzanie wód chłodniczych			TAK / NIE *
3.3. Wprowadzanie wód opadowych lub roztopowych pochodzących z powierzchni zanieczyszczonych o trwałej nawierzchni, ujętych w systemy kanalizacyjne, z wyjątkiem kanalizacji ogólnospławnej			TAK / NIE *
3.4. Wprowadzanie wód zasolonych			TAK / NIE *
3.5. Wprowadzanie wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych			TAK / NIE *
3.6. Ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi, które są zwolnione z opłat za korzystanie ze środowiska			TAK / NIE *
4. Składowanie odpadów
4.1. Odpady składowane selektywnie			TAK / NIE *
4.2. Odpady składowane nieselektywnie			TAK / NIE *

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia się w każdym przypadku przedkładania któregokolwiek z wykazów zawartych w załącznikach nr 2-5.

* Niepotrzebne skreślić.

........... ................ ..............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej do

wypełniającej) reprezentowania podmiotu)

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ³

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I RODZAJACH GAZÓW LUB PYŁÓW WPROWADZANYCH DO POWIETRZA ORAZ DANE, NA PODSTAWIE KTÓRYCH OKREŚLONO TE ILOŚCI

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA*					kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

CHARAKTERYSTYKA ŹRÓDEŁ POWSTAWANIA WPROWADZANYCH DO POWIETRZA SUBSTANCJI
Lp.	Gmina		Rodzaj działalności/ Rodzaj instalacji		Wydajność cieplna urządzenia spalającego paliwo			Rodzaj urządzenia ochronnego				Pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza/zintegrowane ^1)							Zużycie surowców, materiałów lub ilość produktów ^2)
												Nr i data wydania			Termin obowiązywania
1	2		3		4			5				6			7				8
Wielkość emisji ze wskazanej działalności lub instalacji ^3): ...
Źródło powstawania wprowadzanych do powietrza substancji ^4): ...
Nazwa i kod substancji ^5)
Skuteczność/dyspozycyjność urządzenia ochronnego
Wskaźnik emisji/Wyniki pomiarów ^6), 7)
Wielkość emisji [kg]
Charakterystyka paliw
Lp.		Rodzaj paliwa			Zużycie [Mg lub m^3]				Wartość opałowa [kJ/kg lub kJ/m^3]					Zawartość popiołu [%]				Zawartość siarki [% lub mg/m^3]
1		2			3				4					5				6
1		Węgiel kamienny
2		Węgiel brunatny
3		Gaz ziemny wysokometanowy
4		Gaz ziemny zaazotowany
5		Koks
6		Benzyna
7		Olej napędowy
8		Olej opałowy lekki
9		Olej opałowy ciężki S<1%
10		Olej opałowy ciężki S>1%
11		Gaz płynny propan-butan
12		Gaz koksowniczy
13		Drewno
14		Gaz wielkopiecowy
15		Inne ^8)

TABELA B

PRZEŁADUNEK BENZYN SILNIKOWYCH
Lp.	Rodzaj operacji technicznej	Ilość przeładowanej benzyny [Mg]	Skuteczność redukcji emisji [%]
1	2	3	4
1	Napełnianie zbiorników z dachem stałym
2	Opróżnianie zbiorników z dachem pływającym
3	Napełnianie zbiorników podziemnych
4	Napełnianie zbiorników naziemnych w kontenerowych stacjach paliw
5	Napełnianie cystern kolejowych
6	Napełnianie cystern samochodowych
7	Napełnianie zbiorników pojazdów

TABELA C

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z KOTŁÓW O NOMINALNEJ MOCY CIEPLNEJ DO 5 MW OPALANYCH WĘGLEM KAMIENNYM, KOKSEM, DREWNEM, OLEJEM LUB PALIWEM GAZOWYM, DLA KTÓRYCH NIE JEST WYMAGANE POZWOLENIE NA WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA ALBO POZWOLENIE ZINTEGROWANE
Lp.	Rodzaje kotłów		Nominalna moc cieplna kotła [MW]	Ilość spalonego paliwa [Mg lub m^3]
I	Kotły opalane węglem kamiennym
1	Kocioł z rusztem	nominalna moc cieplna ≤ 3 MW
	mechanicznym, z urządzeniem odpylającym	nominalna moc cieplna > 3 MW i ≤ 5 MW
2	Kocioł z rusztem mechanicznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW
4	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW
5	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego, o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW
II	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane koksem
1	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem naturalnym
2	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, z urządzeniem odpylającym
3	Kocioł z rusztem stałym, z ciągiem sztucznym, bez urządzenia odpylającego
III	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane drewnem
IV	Kotły o nominalnej mocy cieplnej ≤ 5 MW opalane olejem
1	Olej lekki (zawartość siarki nie większa niż 0,5%)
2	Olej opałowy (zawartość siarki nie większa niż 1%)
3	Olej opałowy (zawartość siarki od 1% do 1,5%)
4	Olej napędowy
V	Kotły opalane paliwem gazowym
1	Gaz ziemny wysokometanowy	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW
2	Gaz ziemny zaazotowany	nominalna moc cieplna ≤ 1,4 MW
		nominalna moc cieplna > 1,4 MW i ≤ 5 MW
3	Gaz płynny propan-butan	nominalna moc cieplna ≤ 5 MW

Tabela D

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z PROCESÓW SPALANIA PALIW W SILNIKACH SPALINOWYCH
Lp.	Rodzaj silnika spalinowego	Rodzaj paliwa	Zużycie paliwa [Mg]
1	2	3	4
1	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz	benzyna silnikowa
	pierwszy do dnia 30.06.1995 r.	gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
2	Silniki w samochodach osobowych zarejestrowanych po raz	benzyna silnikowa
	pierwszy po dniu 30.06.1995 r.	gaz płynny propan-butan
		olej napędowy
3	Silniki w samochodach innych niż osobowe o dopuszczalnej	benzyna silnikowa
	masie całkowitej do 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy	gaz płynny propan-butan
	do dnia 30.06.1995 r.	olej napędowy
4	Silniki w samochodach innych niż osobowe o dopuszczalnej	benzyna silnikowa
	masie całkowitej do 3,5 Mg zarejestrowanych po raz pierwszy	gaz płynny propan-butan
	po dniu 30.06.1995 r.	olej napędowy
5	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 1	olej napędowy
6	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 2	olej napędowy
7	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg z dokumentem potwierdzającym spełnianie wymagań EURO 3	olej napędowy
8	Silniki w pojazdach samochodowych o dopuszczalnej masie całkowitej powyżej 3,5 Mg bez dokumentu potwierdzającego	benzyna silnikowa
	spełnianie wymagań EURO 1, 2 lub 3, z wyjątkiem autobusów	olej napędowy
9	Silniki w autobusach bez dokumentu potwierdzającego spełnienie wymagań EURO 1, 2 lub 3	olej napędowy
10	Silniki w ciągnikach rolniczych	olej napędowy
11	Silniki w maszynach roboczych	benzyna silnikowa
		olej napędowy
12	Silniki w pojazdach szynowych	olej napędowy

Tabela E

WPROWADZANIE GAZÓW LUB PYŁÓW DO POWIETRZA Z CHOWU LUB HODOWLI DROBIU
Lp.	System chowu lub hodowli drobiu		Liczba stanowisk w budynku inwentarskim faktycznie wykorzystana w procesie produkcyjnym	Faktyczny czas utrzymywania drobiu wyrażony jako procentowa część roku
1	2		3	4
I	Stada reprodukcyjne
1	System bezklatkowy, ściółkowy	a) kury nieśne
		b) kury mięsne
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z	a) kury nieśne
	mechanicznym podsuszaniem odchodów	b) kury mięsne
II	Kury nieśne
1	System klatkowy, z otwartym zbiornikiem na odchody	a) zbiornik nienapowietrzany
		b) zbiornik napowietrzany
2	System klatkowy, z zamkniętym zbiornikiem na odchody, z podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z taśmowym usuwaniem odchodów
4	System bezklatkowy, ściółkowy
5	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
III	Brojlery kurze
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
IV	Kurczęta (odchowanie)
1	System bezklatkowy, ściółkowy
2	System bezklatkowy, ściółkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
3	System klatkowy, z mechanicznym podsuszaniem odchodów
V	Indyki System bezklatkowy, ściółkowy
VI	Perlice System bezklatkowy, ściółkowy
VII	Gęsi, kaczki System bezklatkowy, ściółkowy

........... ................ ............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej

wypełniającej) do reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy instalacji.

²⁾ Należy podać wielkość, do której odnosi się wskaźnik emisji.

³⁾ Wypełniane oddzielnie dla każdej działalności lub instalacji.

⁴⁾ Wypełniane oddzielnie dla każdego źródła powstawania wprowadzanych do powietrza substancji.

⁵⁾ Numer porządkowy z listy substancji objętych opłatami zgodnie z załącznikiem nr 1 tabela A do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. Nr 279, poz. 2758).

W przypadku gdy substancja zaliczona została do grupy związków z listy zawartej w tabeli A załącznika nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska, podać dokładną jej nazwę.

⁶⁾ W opisie należy podać warunki eksploatacyjne występujące w trakcie pomiarów, w przypadku pomiarów ciągłych średnie emisje dobowe.

⁷⁾ Z wyłączeniem informacji dotyczących wyników pomiarów dołączonych do wykazu.

⁸⁾ Należy podać, jakie.

Uwaga: W wykazie należy podawać wielkości wraz z jednostkami miary, w których zostały wyrażone.

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ⁴

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI I JAKOŚCI POBRANEJ WODY PODZIEMNEJ, WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ I MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH

POBÓR WÓD*						kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

POBÓR WODY PODZIEMNEJ

Lp.

Ujęcie wody

Pozwolenie wodnoprawne

Gmina

Nazwa ujęcia

Nr i data decyzji

Termin obowiązywania

1

2

3

4

5

Ilość pobranej wody podziemnej

Lp.

Pobór wody ogółem [m^3]

Pobór wody według kodów^1) [m^3]

Pobór wody inny ^2) [m^3]

Współczynniki różnicujące ^3) (a,b,c,d,e)

Woda sprzedana z ogólnego poboru [m^3]

Woda zakupiona [m^3]

a

b

c

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Jakość pobranej wody podziemnej

Lp.

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]

1

2

3

1

BZT5

2

ChZT - Cr

3

Zawiesina ogólna

4

Suma jonów chlorków i siarczanów

5

Inne substancje:

a)

Fenole lotne

b)

Metale ciężkie^4)

c)

Pozostałe ^5)

TABELA B

POBÓR WODY POWIERZCHNIOWEJ ŚRÓDLĄDOWEJ

Lp.

Ujęcie wody

Pobór wody

Pozwolenie wodnoprawne

Gmina

Nazwa ujęcia

(płynąca, stojąca)

Nr i data decyzji

Termin obowiązywania

1

2

3

4

5

6

Ilość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Lp.

Pobór wody ogółem [m^3]

Pobór wody według kodów ^6) [m^3]

Pobór wody inny ^2) [m^3]

Współczynniki różnicujące^7)(a,b,c,d)

Współczynniki różnicujące według RZGW^8)

Woda sprzedana z ogólnego poboru [m^3]

Woda zakupiona [m^3]

a

b

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Jakość pobranej wody powierzchniowej śródlądowej

Lp.

Wskaźniki

Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]

1

2

3

1

BZT5

2

ChZT - Cr

3

Zawiesina ogólna

4

Suma jonów chlorków i siarczanów

5

Inne substancje:

a)

Fenole lotne

b)

Metale ciężkie^4)

c)

Pozostałe ^5)

TABELA C

POBÓR MORSKICH WÓD WEWNĘTRZNYCH
Lp.	Ujęcie wody				Pozwolenie wodnoprawne			Pobór wody [m^3]	Woda sprzedana z ogólnego poboru	Woda zakupiona [m^3]
	Gmina	Nazwa ujęcia			Nr i data decyzji	Termin obowiązywania			[m^3]
1	2	3			4	5		6	7	8
Jakość pobranych morskich wód wewnętrznych
Lp.	Wskaźniki						Zawartość w pobranej wodzie [mg/dm^3]
1	2						3
1	BZT5
2	ChZT - Cr
3	Zawiesina ogólna
4	Suma jonów chlorków i siarczanów
5	Inne substancje:		a)	Fenole lotne
			b)	Metale ciężkie ^4)
			c)	Pozostałe ^5)

TABELA D

POBÓR WODY ZWOLNIONY Z OPŁAT ZA KORZYSTANIE ZE ŚRODOWISKA
Lp.	Rodzaj poboru wody	Ilość [m^3]
1	2	3
1	Na potrzeby przerzutów wody
2	Na potrzeby energetyki wodnej, pod warunkiem zwrotu takiej samej ilości wody, co najmniej nie gorszej jakości
3	Na potrzeby związane z wytwarzaniem energii cieplnej lub elektrycznej w części odpowiadającej ilości tej wody odprowadzanej do odbiornika, pod warunkiem że pobór ten oraz odprowadzanie wód chłodniczych i wód pochodzących z obiegów chłodzących są zgodne z pozwoleniem
4	Na potrzeby funkcjonowania pomp cieplnych oraz geotermii, wykorzystujących energię wody podziemnej, pod warunkiem zwrotu do wód podziemnych takiej samej ilości wody co najmniej nie gorszej jakości
5	Na potrzeby chowu lub hodowli ryb oraz innych organizmów wodnych, pod warunkiem że pobór ten oraz odprowadzenie wykorzystanej wody jest zgodne z pozwoleniem
6	Na potrzeby nawadniania wodami powierzchniowymi użytków rolnych i gruntów leśnych
7	Pobór wody pochodzącej z odwodnienia gruntów, obiektów lub wykopów budowlanych i zakładów górniczych

........... ................ ............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej

wypełniającej) do reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody podziemnej:

a) na zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b) na potrzeby produkcji, w której woda wchodzi w skład albo bezpośredni kontakt z produktami żywnościowymi i farmaceutycznymi, lub na cele konfekcjonowania,

c) inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

Wysokość jednostkowych stawek opłat za pobór wód podziemnych przypisanych wyżej wymienionym kodom jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. Nr 279, poz. 2758).

²⁾ Ilość wody pobranej na potrzeby własne zakładu (np. płukanie sieci wodociągowej, potrzeby technologiczne stacji uzdatniania) oraz straty wody w sieci.

³⁾ Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód podziemnych, w zależności od jej jakości:

a) woda nie podlega żadnym procesom uzdatniania lub woda podlega wyłącznie dezynfekcji lub demineralizacji albo innym procesom uzdatniania niewymienionym poniżej,

b) woda podlega procesom odżelaziania lub utleniania,

c) woda podlega procesom odmanganiania,

d) woda podlega procesom usuwania amoniaku, koagulacji lub adsorpcji,

e) woda podlega procesom usuwania azotanów lub metali ciężkich.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.

⁴⁾ Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro; należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.

⁵⁾ Sześciochlorocykloheksan, czterochlorek węgla, pięciochlorofenol, aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, sześciochlorobenzen, sześciochlorobutadien, chloroform, 1, 2-dwuchloroetan, trójchloroetylen, nadchloroetylen, trójchlorobenzen; należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

⁶⁾ Kody odpowiadające celom przeznaczenia pobranej wody powierzchniowej śródlądowej:

a) na zaopatrzenie ludności w wodę przeznaczoną do spożycia lub na cele socjalno-bytowe,

b) inne cele.

Podana ilość wody powinna uwzględniać proporcjonalne rozliczenie strat wody w sieci i wody pobranej na potrzeby własne zakładu w odniesieniu do poszczególnych celów przeznaczenia pobranej wody.

Wysokość jednostkowych stawek opłat za pobór wód powierzchniowych śródlądowych odpowiadających wyżej wymienionym kodom jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.

⁷⁾ Współczynniki różnicujące odpowiadające sposobom uzdatniania, które wykonuje podmiot dokonujący poboru wód powierzchniowych śródlądowych, w zależności od jej jakości:

a) woda nie jest uzdatniania lub jest uzdatniana za pomocą cedzenia na kratach lub sitach oraz usuwania z niej zawiesin bez stosowania chemicznych środków wspomagających, bądź woda jest uzdatniana za pomocą innych procesów niewymienionych poniżej,

b) woda podlega filtracji pospiesznej lub jest ujmowana za pomocą urządzeń infiltracyjnych,

c) woda podlega procesom koagulacji, flokulacji lub filtracji powolnej albo procesom odżelaziania lub odmanganiania w przypadku wody z ujęć infiltracyjnych,

d) woda podlega procesom membranowym, wymiany jonowej, sorpcji na węglu aktywnym, utleniania ozonem lub innymi utleniaczami.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym sposobom uzdatniania jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.

⁸⁾ Współczynniki różnicujące dla wód powierzchniowych śródlądowych dla części obszarów kraju, określonych jako obszary działania Regionalnych Zarządów Gospodarki Wodnej. Wysokość tych współczynników jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska.

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ⁵

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ILOŚCI, STANIE I SKŁADZIE WPROWADZANYCH ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI ORAZ O WIELKOŚCI, RODZAJU I SPOSOBIE ZAGOSPODAROWANIA TERENU, Z KTÓREGO ODPROWADZONE SĄ UJĘTE W SYSTEMY KANALIZACYJNE WODY OPADOWE LUB ROZTOPOWE WPROWADZANE DO WÓD LUB DO ZIEMI

WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI*						kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat	RZGW
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

WPROWADZANIE ŚCIEKÓW DO WÓD LUB DO ZIEMI

Lp.

Odbiornik ścieków

Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)

Pozwolenie wodnoprawne

Gmina

Nazwa odbiornika

Nr i data decyzji

Termin obowiązywania

1

2

3

4

5

6

Ilość wprowadzanych ścieków

Lp.

Ilość ścieków ogółem [m^3]

Ilość i kody rodzajów ścieków^1) [m^3]

Ilość ścieków wykorzystana rolniczo ^2)

a

b

c

d

[m^3]

1

2

3

4

5

6

7

Jakość wprowadzanych ścieków ^3)

Lp.

Wskaźniki

Zawartość [mg/dm^3]

Ilość substancji brutto ^4) [kg]

Ilość substancji netto ^5) [kg]

1

2

3

4

5

1

BZT5

2

ChZT-Cr

3

Zawiesina ogólna

4

Suma jonów chlorków i siarczanów

5

Inne substancje:

a)

Fenole lotne

b)

Metale ciężkie ^6)

c)

Pozostałe ^7)

TABELA B

WPROWADZANIE WÓD CHŁODNICZYCH
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika	Pozwolenie wodnoprawne		Temperatura	Wody chłodnicze
	Gmina	Nazwa odbiornika	(rzeka, jezioro, ziemia)	Nr i data decyzji	Termin obowiązywania	odbiornika [°C]	Ilość [1.000 m^3]	Temperatura [°C]
1	2	3	4	5	6	7	8	9

TABELA C

WPROWADZANIE WÓD OPADOWYCH LUB ROZTOPOWYCH POCHODZĄCYCH Z POWIERZCHNI ZANIECZYSZCZONYCH O TRWAŁEJ NAWIERZCHNI UJĘTYCH W SYSTEMY KANALIZACYJNE, Z WYJĄTKIEM KANALIZACJI OGÓLNOSPŁAWNEJ
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji		Termin obowiązywania
1	2	3	4	5		6
Charakterystyka terenu
Lp.	Rodzaj terenu				Powierzchnia [m^2]
1	2				3
1	Powierzchnia terenów przemysłowych, składowych lub baz transportowych, z wyjątkiem powierzchni wymienionych w wierszach 2-5
2	Powierzchnia portów, o których mowa w ustawie z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2001 r. Nr 5, poz. 43 i Nr 100, poz. 1085, z 2002 r. Nr 199, poz. 1672, z 2003 r. Nr 211, poz. 2049 oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 41, Nr 93, poz. 895 i Nr 96, poz. 959), portów morskich i lotnisk
3	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej
4	Powierzchnia parkingów o nawierzchni nieszczelnej, o liczbie miejsc parkingowych powyżej 500 samochodów
5	Powierzchnia dróg i parkingów o nawierzchni szczelnej, położonych w miastach o gęstości zaludnienia przekraczającej 1.300 osób/km^2 ^8)

TABELA D

WPROWADZANIE WÓD ZASOLONYCH
L.p.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne		Ilość wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów ≤500 mg/dm^3 [m^3]	Wody o zawartości sumy jonów chlorków i siarczanów >500 mg/dm^3
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji	Termin obowiązywania		Ilość [m^3]	Suma jonów chlorków i siarczanów [mg/dm^3]
1	2	3	4	5	6	7	8	9

TABELA E

WPROWADZANIE WÓD WYKORZYSTANYCH NA POTRZEBY CHOWU LUB HODOWLI RYB INNYCH NIŻ ŁOSOSIOWATE LUB INNYCH ORGANIZMÓW WODNYCH
Lp.	Odbiornik ścieków		Rodzaj odbiornika (rzeka, jezioro, ziemia)	Pozwolenie wodnoprawne		Wielkość produkcji [kg] ^9)	Powierzchnia użytkowa stawu [ha] ^9)
	Gmina	Nazwa odbiornika		Nr i data decyzji	Termin obowiązywania
1	2	3	4	5	6	7	8

TABELA F

ŚCIEKI WPROWADZANE DO WÓD LUB DO ZIEMI, KTÓRE SĄ ZWOLNIONE Z OPŁAT ZA KORZYSTANIE ZE ŚRODOWISKA
Lp.	Rodzaje ścieków	Ilość [m^3]
1	2	3
1	Wprowadzane do ziemi w celu rolniczego wykorzystania, w przypadku posiadania pozwolenia wodnoprawnego na takie ich wykorzystanie
2	Wprowadzane do wód wody chłodnicze i wody pochodzące z obiegów chłodzących, jeżeli ich temperatura nie przekracza +26 °C albo naturalnej temperatury wody, w przypadku gdy jest ona wyższa niż + 26 °C
3	Wprowadzane do wód wody zasolone, jeżeli wartość sumy jonów chlorków i siarczanów w tych wodach nie przekracza 500 mg/l
4	Wprowadzane do wód lub do ziemi wody wykorzystane na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych, pod warunkiem że ilość i rodzaj substancji w nich zawartych nie przekroczy wartości określonych w warunkach wprowadzania ścieków do wód
5	Wprowadzane do wód lub do ziemi wody wykorzystane na potrzeby chowu lub hodowli ryb innych niż łososiowate lub innych organizmów wodnych, o ile produkcja rozumiana jako przyrost masy tych ryb lub tych organizmów w ciągu roku nie przekracza 1.500 kg z 1 ha powierzchni użytkowej stawu

........... ................ ............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej

wypełniającej) do reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Kody rodzajów ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi:

a) ścieki bytowe, z wyłączeniem ścieków bytowych wchodzących w skład ścieków komunalnych, ścieków przemysłowych lub ścieków innych niż ścieki komunalne albo ścieki przemysłowe,

b) ścieki komunalne wprowadzane z urządzeń kanalizacyjnych miast i wsi,

c) ścieki przemysłowe wprowadzane z urządzeń innych niż wymienione w lit. b,

d) ścieki inne niż wymienione w lit. a-c.

Wysokość współczynników różnicujących odpowiadających wyżej wymienionym kodom jest określona w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie opłat za korzystanie ze środowiska (Dz. U. Nr 279, poz. 2758).

²⁾ Dotyczy wprowadzania do ziemi ścieków w celu rolniczego wykorzystania.

³⁾ W przypadku oddzielnego wprowadzania ścieków o różnych kodach tabele należy wypełnić dla każdego kodu odrębnie. W przypadku wprowadzania wód wykorzystanych na potrzeby chowu lub hodowli ryb łososiowatych należy podać dane dotyczące jakości tych wód, w zakresie wskaźników BZT5, ChZT i zawiesiny ogólnej.

⁴⁾ Ilość substancji brutto - jest to ilość substancji zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 2, pomnożona przez ilość wprowadzanych ścieków.

⁵⁾ Ilość substancji netto - jest to ilość substancji brutto zawartych w ściekach wprowadzanych do wód lub do ziemi, wyrażonych wskaźnikami wymienionymi w kolumnie 2, pomniejszona o ilość tych substancji zawartych w ilości wody pobranej własnymi urządzeniami, której zużycie spowodowało powstanie tych ścieków, pomnożona przez ilość tej wody.

⁶⁾ Rtęć, kadm, cynk, miedź, nikiel, chrom, ołów, arsen, wanad, srebro; należy podać zawartość osobno dla każdego metalu.

⁷⁾ Sześciochlorocykloheksan, czterochlorek węgla, pięciochlorofenol, aldryny, dieldryny, endryny, izodryny, sześciochlorobenzen, sześciochlorobutadien, chloroform, 1,2-dwuchloroetan, trójchloroetylen, nadchloroetylen lub trójchlorobenzen; należy podać zawartość osobno dla każdej substancji.

⁸⁾ Podana gęstość zaludnienia odnosi się do granicy miasta.

⁹⁾ Wielkość powierzchni użytkowej stawu oraz wielkość produkcji odnosi się do okresu, o którym mowa w art. 287 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. Nr 62, poz. 627 i Nr 115, poz. 1229, z 2002 r. Nr 74, poz. 676, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 233, poz. 1957, z 2003 r. Nr 46, poz. 392, Nr 80, poz. 717 i 721, Nr 162, poz. 1568, Nr 175, poz. 1693, Nr 190, poz. 1865 i Nr 217, poz. 2124, z 2004 r. Nr 19, poz. 177, Nr 49, poz. 464, Nr 70, poz. 631, Nr 91, poz. 875, Nr 92, poz. 880, Nr 96, poz. 959, Nr 121, poz. 1263, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2784 oraz z 2005 r. Nr 25, poz. 202).

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ⁶

WZÓR

WYKAZ ZAWIERAJĄCY INFORMACJE O ODPADACH UMIESZCZONYCH NA SKŁADOWISKU ODPADÓW

ODPADY UMIESZCZONE NA SKŁADOWISKU*					kwartał/rok:
Podmiot korzystający ze środowiska		Miejsce/miejsca korzystania ze środowiska	Lp.	Adres	Gmina	Powiat
Nazwa:	Adres:
REGON:	Nr kierunkowy/telefon/fax:

* W niniejszym wykazie wypełnia się tylko te tabele, które dotyczą danego podmiotu korzystającego ze środowiska.

TABELA A

UMIESZCZENIE ODPADÓW NA SKŁADOWISKU ^1)
Decyzja zatwierdzająca instrukcję eksploatacji składowiska					Zezwolenie na prowadzenie działalności w zakresie gospodarki odpadami
Nr i data decyzji			Termin obowiązywania		Nr i data decyzji			Termin obowiązywania
1			2		3			4
Odpady składowane selektywnie
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów		Masa [Mg]		Stan uwodnienia [%]	Wielkość współczynnika ^2), 3)		Ilość dób ^3)
1	2	3		4		5	6		7
Odpady składowane nieselektywnie ^4)
Lp.	Kod odpadów	Rodzaj odpadów		Masa [Mg]		Stan uwodnienia [%]	Wielkość współczynnika ^2), 3)		Ilość dób ^3)
1	2	3		4		5	6		7

........... ................ ............................

(data) (podpis osoby (podpis osoby upoważnionej

wypełniającej) do reprezentowania podmiotu)

Objaśnienia:

¹⁾ Tabelę wypełnia również posiadacz odpadów obowiązany do ponoszenia opłat podwyższonych, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

²⁾ Wielkość współczynnika różnicującego wysokość jednostkowej stawki opłaty za umieszczenie odpadów na składowisku, zgodnie z art. 293 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska.

³⁾ Dane wypełniane przez posiadaczy odpadów obowiązanych do ponoszenia opłaty podwyższonej.

⁴⁾ W przypadku nieselektywnego składowania odpadów, zgodnego z instrukcją eksploatacji składowiska, należy podać rodzaje odpadów, które zostały zmieszane (np. 10 01 02/10 01 03).

¹ § 3 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

² Załącznik nr 1:

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 24 marca 2005 r. (Dz.U.05.53.481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

³ Załącznik nr 2:

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 24 marca 2005 r. (Dz.U.05.53.481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

⁴ Załącznik nr 3:

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 24 marca 2005 r. (Dz.U.05.53.481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

⁵ Załącznik nr 4:

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 24 marca 2005 r. (Dz.U.05.53.481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.

⁶ Załącznik nr 5:

- zmieniony przez § 1 pkt 6 rozporządzenia z dnia 26 czerwca 2003 r. (Dz.U.03.113.1075) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 lipca 2003 r.

- zmieniony przez § 1 pkt 5 rozporządzenia z dnia 24 marca 2005 r. (Dz.U.05.53.481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 kwietnia 2005 r.