Wzory: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.120.1127

Akt utracił moc

Wersja od: 4 września 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA INFRASTRUKTURY ¹

z dnia 23 czerwca 2003 r.

w sprawie wzorów: wniosku o pozwolenie na budowę, oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane i decyzji o pozwoleniu na budowę

Na podstawie art. 32 ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2000 r. Nr 106, poz. 1126, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o pozwolenie na budowę, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 1a. 2  Określa się wzór wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, stanowiący załącznik nr 1a do rozporządzenia.

§ 2. Określa się wzór oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. Określa się wzór decyzji o pozwoleniu na budowę, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 11 lipca 2003 r. ³

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ⁴

Wniosek o pozwolenie na budowę1)

..............................................			..............................
			(miejscowość i data)
(numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na budowę)		...............................................
		(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wniosek o pozwolenie na budowę^1) Inwestor:
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
^_____________________________________ 1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na budowę. Braki w tym zakresie powodują konieczność wezwania do uzupełnienia wniosku. Kwestie merytoryczne mogą być uzupełniane wyłącznie na podstawie postanowienia w trybie art. 35 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.

Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę zamierzenia budowlanego mającego na celu:
budowę nowego obiektu budowlanego / nowych obiektów budowlanych
rozbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
nadbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
odbudowę istniejącego obiektu budowlanego / istniejących obiektów budowlanych
wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione powyżej
dotyczącego (nazwa i rodzaj):
Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę - budynek mieszkalny jednorodzinny
1. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. Fakultatywne
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
_____________________________________ 2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. ^3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady (Dz. U. Nr 41, poz. 412, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 260, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 121, poz. 1266, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)

Załączniki do wniosku o pozwolenie na budowę – pozostałe inwestycje
3. Obligatoryjne
cztery egzemplarze projektu budowlanego podpisane przez osobę sporządzającą projekt i posiadającą stosowne uprawnienia budowlane
oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
4. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
4.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu - art. 33 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. -–Prawo budowlane, z zastrzeżeniem art. 40a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^2)
Pozwolenie, o którym mowa w art. 23 i art. 23a ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2013 r. poz. 934) - art. 33 ust. 2 pkt 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Postanowienie o uzgodnieniu projektowanych rozwiązań w odpowiednim zakresie z właściwym organem administracji architektoniczno-budowlanej - art. 33 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 6 lit. a lub b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego i uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 1 i 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 33 ust. 2 pkt 7 lit. a i b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Specjalistyczna opinia - art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków lub na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na budowę gazociągu o zasięgu krajowym lub którego budowa wynika z umów międzynarodowych - art. 32 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda wojewody na budowę obiektu budowlanego, tymczasowego obiektu budowlanego i urządzenia budowlanego na obszarze Pomnika Zagłady lub jego strefy ochronnej - art. 39a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 7 maja 1999 r. o ochronie terenów byłych hitlerowskich obozów zagłady:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)

4.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Dokumenty, o których mowa w art. 127 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach (Dz. U. z 2013 r. poz. 21, z późn. zm.), jeżeli przedmiotem wniosku jest składowisko odpadów:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o zezwoleniu właściwego zarządcy drogi o lokalizacji w pasie drogowym obiektów budowlanych lub urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja zezwalająca na wyłączenie z produkcji gruntów rolnych lub gruntów leśnych przeznaczonych na cele nierolnicze i nieleśne - art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 3 lutego 1995 r. o ochronie gruntów rolnych i leśnych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o udzieleniu zgody Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki w przypadku budowy gazociągu bezpośredniego lub linii bezpośredniej - art. 7a ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne (Dz. U. z 2012 r. poz. 1059, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na budowę obiektu jądrowego - art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja regionalnego dyrektora ochrony środowiska ustalająca warunki prowadzenia robót - art. 118 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013 r. poz. 627, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na lokalizację zjazdu lub przebudowę zjazdu - art. 29 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na przebudowę lub remont istniejących w pasie drogowym obiektów budowlanych i urządzeń niezwiązanych z gospodarką drogową lub obsługą ruchu oraz uzgodnienie projektu budowlanego w tym zakresie - art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na umieszczenie nadziemnych urządzeń liniowych, w szczególności linii energetycznej, telekomunikacyjnej, rurociągu, taśmociągu, wzdłuż pasów drogowych, poza terenem zabudowy, w odległości mniejszej niż 5 m od granicy pasa lub w sposób określony w przepisie art. 42 ust. 3 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 42 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - art. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych:
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
		......................................................
		(podpis inwestora lub pełnomocnika)

WYPEŁNIA ORGAN:
Sprawdzenie kompletności wniosku
wniosek kompletny pod względem formalnym
wniosek niekompletny pod względem formalnym
Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
	...................................................
	(data i podpis pracownika organu)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  1a  ⁵

Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę1)

..............................................			.............................
			(miejscowość i data)
(numer rejestru organu właściwego do wydania pozwolenia na rozbiórkę)		..............................................
		(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)
Wniosek o pozwolenie na rozbiórkę^1) Inwestor:
Imię i nazwisko lub nazwa
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko
Ulica
Nr domu, mieszkania lub lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon/Faks
Adres e-mail
załączam pełnomocnictwo
załączam dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana)
Na podstawie art. 32 i art. 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę dotyczącego (nazwa i rodzaj):
____________________________________ ^1) Złożenie wniosku prawidłowo wypełnionego i kompletnego pod względem formalnym wszczyna postępowanie administracyjne w przedmiocie pozwolenia na rozbiórkę.

Adres zamierzenia budowlanego:
Działka(-ki) ewidencyjna(-ne)
Obręb
Ulica
Nr
Kod pocztowy
Miejscowość
Załączniki do wniosku o pozwolenie na rozbiórkę:
1. Obligatoryjne
zgoda właściciela obiektu (jeżeli nie jest nim wnioskodawca)
szkic usytuowania obiektu budowlanego
opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
2. Fakultatywne (uzależnione od rodzaju zamierzenia budowlanego)
2.1. Załączniki wynikające z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
Pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie robót budowlanych na obszarze wpisanym do rejestru zabytków lub decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków w przedmiocie skreślenia obiektu z rejestru zabytków - art. 39 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane w związku z art. 36 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 8 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz. U. Nr 162, poz. 1568, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Projekt rozbiórki obiektu - art. 33 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
dokument wymagany^2)		dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
_______________________________ ^2) Wypełnia inwestor, stawiając znak X we właściwym polu. ^3) Wypełnia organ administracji architektoniczno-budowlanej, stawiając znak X we właściwym polu.

2.2. Załączniki wynikające z przepisów szczególnych Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach - art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr 199, poz. 1227, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Decyzja o pozwoleniu wodnoprawnym, jeżeli jest wymagana ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2012 r. poz. 145, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
Zezwolenie na likwidację obiektu jądrowego - art. 39k ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 264, z późn. zm.):
dokument wymagany^2)	dokument niewymagany^2)	potwierdzenie sprawdzenia^3)
		......................................................
		(podpis inwestora lub pełnomocnika)
WYPEŁNIA ORGAN: Sprawdzenie kompletności wniosku wniosek kompletny pod względem formalnym wniosek niekompletny pod względem formalnym Wskazanie braków ze wskazaniem podstawy prawnej, z której wynika konkretny brak:
		.......................................................
		(data i podpis pracownika organu)

)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 ⁶

WZÓR

Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany(a)¹⁾ .....................................,

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się

o wydanie pozwolenia na budowę albo

osoby umocowanej do złożenia

oświadczenia w imieniu osoby prawnej

ubiegającej się o wydanie pozwolenia

na budowę)

legitymujący(a) się ..........................................,

(numer dowodu osobistego lub innego

dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa

organu wydającego)

urodzony(a) .............. w .................................,

(data) (miejsce)

zamieszkały(a) ...............................................,

(adres)

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca

1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016,

z późn. zm.),

oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością

oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i) nr

......... w obrębie ewidencyjnym .................. w jednostce

ewidencyjnej ..................................................

na cele budowlane, wynikające z tytułu:

1) własności,

2) współwłasności ............................................,

(wskazanie współwłaścicieli - imię, nazwisko

lub nazwa oraz adres)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót

budowlanych objętych wnioskiem o pozwolenie na budowę z dnia

...........................................................,

3) użytkowania wieczystego ...................................,

4) trwałego zarządu²⁾ ........................................,

5) ograniczonego prawa rzeczowego²⁾ ..........................,

6) stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do

wykonywania robót i obiektów budowlanych²⁾ ................,

wynikające z następujących dokumentów potwierdzających

powyższe prawo do dysponowania nieruchomością na cele

budowlane³⁾ ................................................

7) ............................................................

(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia .................

do reprezentowania osoby prawnej ..............................

....................................... upoważniające mnie

(nazwa i adres osoby prawnej)

do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania

nieruchomością na cele budowlane w imieniu osoby prawnej.

Pełnomocnictwo przedstawiam w załączeniu.⁴⁾

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym

oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego,

potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych

zamieszczonych powyżej.

.............................. ...................

(miejscowość, data) (podpis(y))

________

¹⁾ Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy

wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich

dane.

²⁾ Należy wskazać właściciela nieruchomości.

³⁾ Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do

dysponowania nieruchomością na cele budowlane.

⁴⁾ Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do

reprezentowania osób prawnych.

ZAŁĄCZNIK Nr  3 ⁷

WZÓR

.............................. ......................

(nazwa i adres organu (miejscowość i data)

wydającego decyzję)

.......................................

(nr rejestru organu wydającego decyzję)

DECYZJA NR ......

Na podstawie art. 28, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 4 i art. 36

ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2003

r. Nr 207, poz. 2016, z późn. zm.) oraz na podstawie art. 104

ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania

administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn.

zm.)

po rozpatrzeniu wniosku o pozwolenie na budowę z dnia .........

zatwierdzam projekt budowlany i udzielam pozwolenia na

budowę/rozbiórkę/wykonanie robót budowlanych¹⁾

...............................................................

(imię i nazwisko lub nazwa inwestora oraz jego adres)

...............................................................

...............................................................

(nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego,

rodzaj(-e) obiektu(-ów) bądź robót budowlanych, kategoria(-e)

obiektu(-ów), imię i nazwisko autora projektu oraz

specjalność, zakres i numer jego uprawnień budowlanych oraz

informacja o wpisie na listę członków właściwej izby

samorządu zawodowego)

z zachowaniem następujących warunków, zgodnie z art. 36 ust. 1

oraz art. 42 ust. 2 i 3 ustawy - Prawo budowlane:

1. Szczególne warunki zabezpieczenia terenu budowy i

prowadzenia robót budowlanych: .............................

........................................................ .²⁾

2. Czas użytkowania tymczasowych obiektów budowlanych: ........

........................................................ .²⁾

3. Terminy rozbiórki:

1) istniejących obiektów budowlanych nieprzewidzianych do

dalszego użytkowania ....................................

......................................................;²⁾

2) tymczasowych obiektów budowlanych .......................

..................................................... .²⁾

4. Szczegółowe wymagania dotyczące nadzoru na budowie: ........

........................................................ .²⁾

5. Inwestor jest zobowiązany:

1) zawiadomić właściwy organ nadzoru budowlanego o

zakończeniu budowy co najmniej 21 dni przed zamierzonym

terminem przystąpienia do użytkowania;²⁾

2) przed przystąpieniem do użytkowania uzyskać ostateczną

decyzję o pozwoleniu na użytkowanie.²⁾

6. Kierownik budowy (robót) jest obowiązany prowadzić dziennik

budowy lub rozbiórki oraz umieścić na budowie lub rozbiórce

w widocznym miejscu tablicę informacyjną oraz ogłoszenie

zawierające dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony

zdrowia.²⁾

Obszar oddziaływania obiektu(-ów), o którym mowa w art. 28

ust. 2 ustawy - Prawo budowlane, obejmuje nieruchomości:

1) ........................,

2) .........................

UZASADNIENIE

...............................................................

...............................................................

Od decyzji przysługuje odwołanie do ...........................

za moim pośrednictwem w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia.

.................................................

(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej do

wydania decyzji)

.................

(pieczęć okrągła)

Pouczenie:

1. Inwestor jest obowiązany zawiadomić o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, na które jest wymagane pozwolenie na budowę, właściwy organ nadzoru budowlanego oraz projektanta sprawującego nadzór nad zgodnością realizacji budowy z projektem co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem, dołączając na piśmie:

1) oświadczenie kierownika budowy (robót) stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową (robotami budowlanymi), a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,

2) w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego - oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego stwierdzające przyjęcie obowiązku pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi, a także zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy - Prawo budowlane,

3) informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 ust. 2 pkt 2 ustawy - Prawo budowlane.

2. Inwestor może przystąpić do użytkowania obiektu przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych pod warunkiem uzyskania pozwolenia na użytkowanie wydanego przez właściwy organ nadzoru budowlanego.

3. W przypadku gdy uzyskanie pozwolenia na użytkowanie nie jest wymagane, do użytkowania obiektu można przystąpić po upływie 21 dni od dnia doręczenia do właściwego organu nadzoru budowlanego zawiadomienia o zakończeniu budowy, jeżeli organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.

4. Przed wydaniem pozwolenia na użytkowanie obiektu właściwy organ nadzoru budowlanego przeprowadzi obowiązkową kontrolę budowy, zgodnie z art. 59a ustawy - Prawo budowlane. Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie stanowi wezwanie właściwego organu do przeprowadzenia obowiązkowej kontroli.²⁾

________

¹⁾ Jeśli nie zachodzą wymienione okoliczności lub potrzeba - skreślić.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

¹ Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej - budownictwo, gospodarka przestrzenna i mieszkaniowa, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 32, poz. 302 oraz z 2003 r. Nr 19, poz. 165).

² § 1a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.

³ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 20 lipca 1998 r. w sprawie określenia wzorów wniosku o pozwolenie na budowę i decyzji o pozwoleniu na budowę (Dz. U. Nr 98, poz. 625), które utraci moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o zmianie ustawy - Prawo budowlane oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. Nr 80, poz. 718), tj. z dniem 11 lipca 2003 r.

⁴ Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.

⁵ Załącznik nr 1a dodany przez § 1 pkt 3 rozporządzenia z dnia 7 sierpnia 2013 r. (Dz.U.2013.1013) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 4 września 2013 r.

⁶ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 3 listopada 2004 r. (Dz.U.04.242.2421) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 18 listopada 2004 r.

⁷ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 3 listopada 2004 r. (Dz.U.04.242.2421) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 18 listopada 2004 r.