Wzory wniosków w zakresie refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2013.44

Akt utracił moc

Wersja od: 11 stycznia 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 20 grudnia 2012 r.

w sprawie wzorów wniosków w zakresie refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego

Na podstawie art. 24 ust. 7 pkt 1 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 oraz z 2012 r. poz. 95 i 742) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór wniosku o:

a) objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,

b) podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,

c) obniżenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d) ustalenie albo zmianę urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e) skrócenie okresu obowiązywania decyzji, o której mowa w art. 11 ust. 1 albo ust. 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

2) sposób składania wniosków, o których mowa w pkt 1;

3) format przekazywanych danych.

§  2. 

1. Wnioski, o których mowa w § 1, składa się w formie pisemnej i elektronicznej w formacie pliku "*.xls" albo "*.xlsx". Załączniki do wniosków składa się w formie pisemnej i elektronicznej w formacie "*.pdf", z wyjątkiem załącznika będącego projektem opisu programu lekowego, który składa się w formie edytowalnej - "*.doc" albo "*.docx". Formę elektroniczną wniosków i załączników składa się na nośniku danych.

2. Wniosek wraz z załącznikami składa się w zamkniętej kopercie lub paczce, na których należy umieścić następujące informacje:

1) wyrazy "wniosek refundacyjny";

2) dane adresowe wnioskodawcy.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.²⁾

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, poz. 1672).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2008 r. w sprawie wniosku o umieszczenie leku lub wyrobu medycznego w wykazach (Dz. U. Nr 216, poz. 1379), które utraciło moc z dniem 31 sierpnia 2009 r. w związku z art. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach (Dz. U. Nr 118, poz. 989).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Wniosek o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Wniosek o podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

Wniosek o obniżenie urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego objętego refundacją

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

Wniosek o ustalenie albo zmianę urzędowej ceny zbytu leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, o którym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

Wniosek o skrócenie okresu obowiązywania decyzji, o której mowa w art. 11 ust. 1 albo ust. 6 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.)

wzór