Wzory wniosków stosowanych w rejestrach w zakresie telekomunikacji.
Dz.U.2013.1174
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1
z dnia 10 września 2013 r.
w sprawie wzorów wniosków stosowanych w rejestrach w zakresie telekomunikacji
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
......................................................................
(adres urzędu)1)
Wniosek
o wpis lub zmianę wpisu do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych
WNIOSEK O2): | |||||||||||||||
wpis do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych | |||||||||||||||
albo | |||||||||||||||
zmianę wpisu w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych | |||||||||||||||
albo | |||||||||||||||
wykreślenie z rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych | |||||||||||||||
pod numerem3): | |||||||||||||||
– w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych prowadzonym przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej...................................................................................................................................................................... | |||||||||||||||
– w rejestrze prowadzonym do dnia 14 stycznia 2006 r. przez Przewodniczącego Krajowej Rady Radiofonii i Telewizji............................................................................................................................................................................ | |||||||||||||||
1. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) wnioskodawcy | |||||||||||||||
A. DANE WNIOSKODAWCY | |||||||||||||||
2. Firma przedsiębiorcy lub nazwa innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów4) | |||||||||||||||
3. Oznaczenie formy prawnej przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów | |||||||||||||||
4. Siedziba i adres przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów5) | |||||||||||||||
a) kod pocztowy | b) miejscowość | ||||||||||||||
c) gmina | d) województwo | ||||||||||||||
e) ulica | f) numer domu | g) numer lokalu | |||||||||||||
h) numer telefonu6) | i) numer faksu6) | j) e-mail6) | |||||||||||||
5. Adres do korespondencji | |||||||||||||||
a) kod pocztowy | b) miejscowość | ||||||||||||||
c) ulica | d) numer domu | e) numer lokalu |
6. Numer w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub w innym właściwym rejestrze7) (nie dotyczy przedsiębiorców wpisywanych do CEIDG) | ||||||
B. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z PREZESEM UKE8) | ||||||
7. Imię | 8. Nazwisko | 9. Firma | ||||
10. Siedziba | 11. Kod pocztowy | 12. Miejscowość | ||||
13. Ulica | 14. Numer domu | 15. Numer lokalu | ||||
16. Numer telefonu | 17. Numer faksu6) | 18. E-mail6) | ||||
C. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ W NAGŁYM PRZYPADKU9) | ||||||
19. Imię | 20. Nazwisko | |||||
21. Kod pocztowy | 22. Miejscowość | 23. Ulica | ||||
24. Numer domu | 25. Numer lokalu | 26. Numer telefonu | ||||
27. Numer faksu6) | 28. E-mail6) | |||||
D. OGÓLNY OPIS DZIAŁALNOŚCI TELEKOMUNIKACYJNEJ, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK | R10) | Z11) | ||||
I. Dostarczanie sieci telekomunikacyjnej - opis sieci | ||||||
29. | Stacjonarna publiczna sieć telekomunikacyjna | |||||
30. | Ruchoma publiczna sieć telekomunikacyjna | |||||
31. | Ruchoma publiczna sieć telekomunikacyjna nieposiadająca własnej infrastruktury radiowej (sieć typu MVNO) | |||||
32. | Publiczna sieć telekomunikacyjna przeznaczona do rozpowszechniania lub rozprowadzania programów radiofonicznych lub telewizyjnych | |||||
33. | Sieć transmisji danych | |||||
34. | Radiowa sieć przywoławcza | |||||
35. | Radiowa sieć dyspozytorska typu trankingowego | |||||
36. | Sieć satelitarna typu VSAT | |||||
37. | Inna sieć telekomunikacyjna (wskazać rodzaj) | |||||
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... | ||||||
II. Świadczenie usług telekomunikacyjnych - opis usługi | ||||||
38. | Publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej | |||||
39. | Publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej | |||||
40. | Publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej nieposiadającej własnej infrastruktury radiowej (sieć typu MVNO) | |||||
41. | Usługa rozprowadzania lub rozpowszechniania programów radiofonicznych lub telewizyjnych | |||||
42. | Usługa transmisji programów radiofonicznych lub telewizyjnych | |||||
43. | Usługa dzierżawy łączy telekomunikacyjnych | |||||
44. | Usługa transmisji danych | |||||
45. | Usługa dostępu do sieci Internet | |||||
46. | Usługa przywoławcza świadczona w radiowej sieci przywoławczej | |||||
47. | Usługa telekomunikacyjna świadczona w radiowej sieci dyspozytorskiej typu trankingowego |
48. | Usługa telekomunikacyjna świadczona w sieci satelitarnej typu VSAT | |||||||||||||||||||||
49. | Usługa telefoniczna w sieci telewizji kablowej | |||||||||||||||||||||
50. | Usługa tranzytu połączeń telefonicznych w technologii VoIP z wykorzystaniem numeru dostępu NDS | |||||||||||||||||||||
51. | Inne usługi (wskazać rodzaj) | |||||||||||||||||||||
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||
52. | Usługa telekomunikacyjna sprzedawana we własnym imieniu i na własny rachunek, świadczona przez innego dostawcę usług: | |||||||||||||||||||||
a) telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej | ||||||||||||||||||||||
b) telefoniczna świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej | ||||||||||||||||||||||
c) transmisji danych | ||||||||||||||||||||||
d) dostępu do sieci Internet | ||||||||||||||||||||||
e) dzierżawy łączy telekomunikacyjnych | ||||||||||||||||||||||
f) inna usługa (wskazać rodzaj) | ||||||||||||||||||||||
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||
III. Świadczenie usług towarzyszących - opis usługi | ||||||||||||||||||||||
53. | Interfejsy programów aplikacyjnych | |||||||||||||||||||||
54. | Systemy dostępu warunkowego | |||||||||||||||||||||
55. | Elektroniczny przewodnik po programach | |||||||||||||||||||||
56. | Multipleksowanie sygnałów cyfrowych | |||||||||||||||||||||
57. | Inne usługi towarzyszące (wskazać rodzaj) | |||||||||||||||||||||
...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... | ||||||||||||||||||||||
E. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ TELEKOMUNIKACYJNA | ||||||||||||||||||||||
58. | Rzeczpospolita Polska | |||||||||||||||||||||
59. | Inny12)........................................................................................................................................................................ | |||||||||||||||||||||
F. PRZEWIDYWANA DATA ROZPOCZĘCIA/ ZAPRZESTANIA DZIAŁALNOŚCI TELEKOMUNIKACYJNEJ13) | ||||||||||||||||||||||
dzień | miesiąc | rok | ||||||||||||||||||||
G. LISTA ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW | ||||||||||||||||||||||
Lp. | Nazwa załączonego dokumentu | Liczba egzemplarzy | ||||||||||||||||||||
H. PODPIS WNIOSKODAWCY/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ | |
60. Miejscowość i data sporządzenia wniosku | 61. Podpis i pieczęć wnioskodawcy albo osoby reprezentującej/osób reprezentujących wnioskodawcę14) |
ADNOTACJE URZĘDOWE | |
OŚWIADCZENIE | |
Oświadczenie wnioskodawcy: "Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych są zgodne z prawdą; 2) są mi znane i spełniam warunki wykonywania działalności telekomunikacyjnej, której dotyczy wniosek, wynikające z ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne." | |
Imię i nazwisko, pełniona funkcja i podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę oraz wskazanie firmy lub nazwy wnioskodawcy, jego siedziby i adresu | Oznaczenie miejsca i daty złożenia oświadczenia |
Objaśnienia:
1) Wniosek kieruje się na adres delegatury Urzędu Komunikacji Elektronicznej właściwej miejscowo ze względu na siedzibę wniosko-
dawcy albo na adres Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Warszawie w przypadku przedsiębiorcy zagranicznego.
2) W przypadku wnioskowania o zmianę wpisu w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych wypełnia się pola, które się zmienia-
ją, oraz wskazuje się numer wnioskodawcy w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych.
3) W przypadku wnioskowania o zmianę wpisu w rejestrze przedsiębiorców telekomunikacyjnych prowadzonym przez Prezesa Urzędu
Komunikacji Elektronicznej lub w rejestrze prowadzonym do dnia 14 stycznia 2006 r. przez Przewodniczącego Krajowej Rady Ra-
diofonii i Telewizji podaje się numer(y) właściwego rejestru.
4) W przypadku spółki cywilnej każdego z jej wspólników wpisuje się odrębnie - każdy ze wspólników powinien złożyć odrębny wnio-
sek zawierający informację, że prowadzi działalność gospodarczą w formie spółki cywilnej.
W przypadku przedsiębiorców będących osobami fizycznymi, w tym wspólników spółek cywilnych, należy podać adres miejsca
wykonywania działalności gospodarczej (zgodne z adresem podanym do CEIDG).
5) Należy wpisać adres wnioskodawcy zgodny z adresem podanym do Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru
oraz zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic
i adresów (Dz. U. poz. 125).
6) Wypełnienie rubryki jest fakultatywne.
7) Inny właściwy rejestr oznacza rejestr prowadzony w państwie członkowskim Unii Europejskiej albo w państwie, które zawarło
z Unią Europejską i jej państwami członkowskimi umowę regulującą swobodę świadczenia usług.
8) Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 5 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.)
powinna to być osoba upoważniona do kontaktowania się w imieniu przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykony-
wania działalności gospodarczej na podstawie odrębnych przepisów z Prezesem UKE; w przypadku osoby fizycznej należy wypełnić
pola 7 i 8, a w przypadku osoby prawnej - pola 9 i 10. Pozostałe pola 11-16 są obowiązkowe. Wskazywany adres powinien być
zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic
i adresów.
9) Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 6 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne powinna to być osoba fizyczna upoważniona
do kontaktowania się w imieniu przedsiębiorcy lub innego podmiotu uprawnionego do wykonywania działalności gospodarczej
w nagłym przypadku związanym z funkcjonowaniem sieci telekomunikacyjnej lub świadczeniem usługi telekomunikacyjnej, której
dotyczy wniosek. Wskazywany adres powinien być zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia
2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów.
10) W kolumnie R zaznaczyć działalność telekomunikacyjną, którą wnioskodawca zamierza wykonywać.
11) W kolumnie Z zaznaczyć działalność telekomunikacyjną, którą wnioskodawca zaprzestał wykonywać.
12) Wypełnić, jeżeli wnioskodawca zamierza wykonywać działalność telekomunikacyjną na obszarze innym niż obszar całego kraju.
Obszar planowanej działalności telekomunikacyjnej, na którym będzie zlokalizowana infrastruktura telekomunikacyjna sieci, oraz
jej zakończenia, przy czym dla:
– publicznej sieci telekomunikacyjnej, w której są świadczone publicznie dostępne usługi telefoniczne – należy podać nazwy stref
numeracyjnych zgodnie z planem numeracji krajowej dla publicznych sieci telekomunikacyjnych, w których są świadczone pub-
licznie dostępne usługi telefoniczne, a w sytuacji gdy wnioskodawca zamierza wykonywać działalność telekomunikacyjną na ob-
szarze mniejszym niż strefa numeracyjna - nazwy własne gmin wchodzących w skład danej strefy numeracyjnej, na których tere-
nie zamierza wykonywać działalność telekomunikacyjną,
– publicznej sieci telekomunikacyjnej przeznaczanej do rozpowszechniania lub rozprowadzania programów radiofonicznych lub
telewizyjnych – należy podać nazwy województw, a w sytuacji gdy wnioskodawca zamierza wykonywać działalność telekomuni-
kacyjną na obszarze mniejszym niż województwo – nazwy własne gmin wchodzących w skład danego województwa, na których
terenie zamierza wykonywać działalność telekomunikacyjną, oraz adresy stacji czołowych.
13) Niepotrzebne skreślić. W przypadku złożenia wniosku o wpis obejmującego kilka rodzajów działalności telekomunikacyjnych za
przewidywaną datę rozpoczęcia działalności uznaje się datę rozpoczęcia wykonywania tej ze zgłaszanych działalności, którą rozpo-
cznie się wykonywać w pierwszej kolejności. Pole wypełnia się w przypadku zmian danych w polach oznaczonych lit. A, B, C, D, E.
14) W przypadku podpisywania wniosku przez pełnomocnika do wniosku załącza się pełnomocnictwo upoważniające do reprezentowa-
nia wnioskodawcy.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
......................................................................
(adres urzędu)1)
Wniosek
o wpis lub zmianę wpisu do rejestru jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność
w zakresie telekomunikacji2)
WNIOSEK O3): | |||||||||||||||
wpis do rejestru jednostek samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
albo | |||||||||||||||
zmianę wpisu w rejestrze jednostek samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
albo | |||||||||||||||
wykreślenie z rejestru jednostek samorządu terytorialnego prowadzonego przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej pod numerem.................................................................................... | |||||||||||||||
1. Nazwa jednostki samorządu terytorialnego oraz kod z Krajowego Rejestru Urzędowego Podziału Terytorialnego Kraju TERYT | |||||||||||||||
2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) wnioskodawcy | |||||||||||||||
A. DANE WNIOSKODAWCY | |||||||||||||||
3. Siedziba i adres wnioskodawcy4) | |||||||||||||||
a) kod pocztowy | b) poczta | c) miejscowość | |||||||||||||
d) gmina | e) powiat | f) województwo | |||||||||||||
g) ulica | h) numer domu | i) numer lokalu | |||||||||||||
j) numer telefonu5) | k) numer faksu5) | l) e-mail5) | |||||||||||||
4. Adres do korespondencji wnioskodawcy6) | |||||||||||||||
a) kod pocztowy | b) poczta | c) miejscowość | |||||||||||||
d) ulica | e) numer domu | f) numer lokalu | |||||||||||||
5. Oznaczenie formy prawnej prowadzenia działalności w zakresie telekomunikacji przez jednostkę samorządu terytorialnego: | |||||||||||||||
1) jednostka samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
a) gmina | |||||||||||||||
b) powiat | |||||||||||||||
c) województwo | |||||||||||||||
2) porozumienie jednostek samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
3) związek jednostek samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
4) stowarzyszenie jednostek samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
5) porozumienie komunalne | |||||||||||||||
6) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z udziałem jednostki samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
7) spółka akcyjna z udziałem jednostki samorządu terytorialnego | |||||||||||||||
8) spółdzielnia z udziałem jednostki samorządu terytorialnego |
9) partnerstwo publiczno-prywatne7): | |||||||||
a) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością | |||||||||
b) spółka akcyjna | |||||||||
c) spółka komandytowa | |||||||||
d) spółka komandytowo-akcyjna | |||||||||
e) inna forma:........................................................................................................................................................ | |||||||||
............................................................................................................................................................................................... | |||||||||
10) inna forma.................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................ | |||||||||
6. Firma lub nazwa podmiotu prowadzącego działalność w zakresie telekomunikacji8) | |||||||||
7. Siedziba i adres podmiotu prowadzącego działalność w zakresie telekomunikacji9) | |||||||||
8. Nazwa organu stanowiącego, numer i data podjęcia uchwały organu stanowiącego10) | |||||||||
9. Adres organu rejestrowego | |||||||||
a) kod pocztowy | b) poczta | c) miejscowość | |||||||
d) ulica | e) numer domu | f) numer lokalu | |||||||
B. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ Z PREZESEM UKE11) | |||||||||
10. Imię | 11. Nazwisko | 12. Firma | |||||||
13. Siedziba | 14. Kod pocztowy | 15. Poczta | 16. Miejscowość | ||||||
17. Ulica | 18. Numer domu | 19. Numer lokalu | |||||||
20. Numer telefonu | 21. Numer faksu5) | 22. E-mail5) | |||||||
C. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTOWANIA SIĘ W NAGŁYM PRZYPADKU12) | |||||||||
23. Imię | 24. Nazwisko | ||||||||
25. Kod pocztowy | 26. Poczta | 27. Miejscowość | 28. Ulica | ||||||
29. Numer domu | 30. Numer lokalu | 31. Numer telefonu | |||||||
32. Numer faksu5) | 33. E-mail5) | ||||||||
D. OGÓLNY OPIS DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE TELEKOMUNIKACJI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK | R13) | Z14) | |||||||
I. Dostarczanie sieci telekomunikacyjnej – opis sieci | |||||||||
34. | Stacjonarna publiczna sieć telekomunikacyjna | ||||||||
35. | Sieć transmisji danych | ||||||||
36. | Radiowa sieć przywoławcza | ||||||||
37. | Sieć satelitarna |
38. | Inna sieć telekomunikacyjna (wskazać rodzaj) | ||
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. | |||
II. Świadczenie usług telekomunikacyjnych – opis usługi | |||
39. | Publicznie dostępna usługa telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej | ||
40. | Usługa dzierżawy łączy telekomunikacyjnych | ||
41. | Usługa transmisji danych | ||
42. | Usługa dostępu do sieci Internet | ||
43. | Usługa bezpłatnego dostępu do sieci Internet | ||
44. | Usługa dostępu do sieci Internet w zamian za opłatę niższą niż cena rynkowa | ||
45. | Usługa przywoławcza świadczona w radiowej sieci przywoławczej | ||
46. | Usługa telekomunikacyjna świadczona w sieci satelitarnej | ||
47. | Usługa telefoniczna w sieci telewizji kablowej | ||
48. | Usługa tranzytu połączeń telefonicznych w technologii VoIP z wykorzystaniem numeru dostępu NDS | ||
49. | Inne usługi (wskazać rodzaj) | ||
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. | |||
50. | Usługa telekomunikacyjna sprzedawana we własnym imieniu i na własny rachunek, świadczona przez innego dostawcę usług: | ||
a) telefoniczna świadczona w stacjonarnej publicznej sieci telekomunikacyjnej | |||
b) telefoniczna świadczona w ruchomej publicznej sieci telekomunikacyjnej | |||
c) transmisji danych | |||
d) dostępu do sieci Internet | |||
e) dzierżawy łączy telekomunikacyjnych | |||
f) inna usługa (wskazać rodzaj) | |||
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. | |||
III. Świadczenie usług towarzyszących – opis usługi | |||
51. | Usługi towarzyszące (wskazać rodzaj) | ||
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. | |||
IV. Pozostała działalność w zakresie telekomunikacji | |||
52. | Budowa infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych | ||
53. | Eksploatowanie infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych | ||
54. | Nabywanie praw do infrastruktury telekomunikacyjnej i sieci telekomunikacyjnych |
55. | ||||||||||||||||||||||
Inne usługi (wskazać rodzaj) | ||||||||||||||||||||||
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. | ||||||||||||||||||||||
E. OBSZAR, NA KTÓRYM BĘDZIE WYKONYWANA DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE TELEKOMUNIKACJI | ||||||||||||||||||||||
56. | ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ | |||||||||||||||||||||
F. PRZEWIDYWANA DATA ROZPOCZĘCIA/ ZAPRZESTANIA DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE TELEKOMUNIKACJI15) | ||||||||||||||||||||||
dzień | miesiąc | rok | ||||||||||||||||||||
G. LISTA ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTÓW | ||||||||||||||||||||||
Lp. | Nazwa załączonego dokumentu | Liczba egzemplarzy | ||||||||||||||||||||
H. PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ | ||||||||||||||||||||||
57. Miejscowość i data sporządzenia wniosku | 58. Podpis i pieczęć osoby reprezentującej/ osób reprezentujących wnioskodawcę16) | |||||||||||||||||||||
ADNOTACJE URZĘDOWE | ||||||||||||||||||||||
OŚWIADCZENIE | ||||||||||||||||||||||
Oświadczenie wnioskodawcy: "Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 Kodeksu karnego oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców telekomunikacyjnych są zgodne z prawdą; 2) są mi znane i spełniam warunki wykonywania działalności telekomunikacyjnej, której dotyczy wniosek, wynikające z ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych oraz ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne." | ||||||||||||||||||||||
Imię i nazwisko, pełniona funkcja i podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę oraz wskazanie firmy lub nazwy wnioskodawcy, jego siedziby i adresu | Oznaczenie miejsca i daty złożenia oświadczenia |
Objaśnienia:
1) Wniosek kieruje się na adres delegatury Urzędu Komunikacji Elektronicznej właściwej miejscowo ze względu na siedzibę wniosko-
dawcy.
2) Wpis na podstawie art. 10 ust. 1a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. Nr 171, poz. 1800, z późn. zm.)
w związku z art. 5 ustawy z dnia 7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych (Dz. U. Nr 106, poz. 675
oraz z 2012 r. poz. 951, 1256 i 1445) dotyczy działalności w zakresie telekomunikacji, o której mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia
7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych.
3) W przypadku wnioskowania o zmianę wpisu w rejestrze jednostek samorządu terytorialnego wykonujących działalność w zakresie
telekomunikacji wypełnia się pola, które się zmieniają, oraz wskazuje się numer wnioskodawcy w rejestrze jednostek samorządu
terytorialnego wykonujących działalność w zakresie telekomunikacji.
4) Należy wpisać siedzibę i adres wnioskodawcy zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia
2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów (Dz. U. poz. 125).
5) Wypełnienie rubryki jest fakultatywne.
6) Należy uzupełnić, jeżeli adres do korespondencji jest różny od adresu wnioskodawcy podanego w pkt 3 wniosku. Adres powinien
być zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic
i adresów.
7) Zgodnie z art. 7 i art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o partnerstwie publiczno-prywatnym (Dz. U. z 2009 r. Nr 19,
poz. 100, z 2010 r. Nr 106, poz. 675, z 2011 r. Nr 232, poz. 1378 oraz z 2012 r. poz. 1342).
8) Należy uzupełnić, jeżeli jednostka samorządu terytorialnego wykonuje działalność w zakresie telekomunikacji w jednej z form praw-
nych wskazanych w pkt 5 ppkt 2–10.
9) Należy uzupełnić, jeżeli jednostka samorządu terytorialnego wykonuje działalność w zakresie telekomunikacji w jednej z form praw-
nych wskazanych w pkt 5 ppkt 2–10. Adres powinien być zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia
9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów.
10) Nazwa organu stanowiącego, numer uchwały organu stanowiącego, data podjęcia uchwały zgodnie z art. 3 ust. 5 ustawy z dnia
7 maja 2010 r. o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych.
11) Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 5, w związku z art. 13a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne, powinna to być osoba
upoważniona do kontaktowania się z Prezesem UKE w imieniu wnioskodawcy lub innego podmiotu wykonującego zadania z zakre-
su użyteczności publicznej; w przypadku osoby fizycznej należy wypełnić pola 10 i 11, a w przypadku osoby prawnej – pola 12 i 13.
Pozostałe pola 14–20 są obowiązkowe. Adres powinien być zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia
9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów.
12) Zgodnie z art. 10 ust. 4 pkt 6, w związku z art. 13a ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. – Prawo telekomunikacyjne, powinna to być osoba
fizyczna upoważniona do kontaktowania się w imieniu wnioskodawcy lub innego podmiotu uprawnionego w nagłym przypadku
związanym z funkcjonowaniem sieci telekomunikacyjnej lub świadczeniem usługi telekomunikacyjnej, której dotyczy wniosek.
Adres powinien być zgodny z rozporządzeniem Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji
miejscowości, ulic i adresów.
13) W kolumnie R zaznaczyć działalność w zakresie telekomunikacji, którą wnioskodawca zamierza wykonywać.
14) W kolumnie Z zaznaczyć działalność w zakresie telekomunikacji, którą wnioskodawca zaprzestał wykonywać.
15) Niepotrzebne skreślić. Za przewidywaną datę rozpoczęcia działalności uznaje się datę rozpoczęcia wykonywania tej ze zgłaszanych
działalności, którą rozpocznie się wykonywać w pierwszej kolejności. Pole wypełnia się w przypadku zmian danych w polach ozna-
czonych literami A, B, C, D, E.
16) Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie komisji wyborczej o wyborze organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialne-
go, w przypadku zaś reprezentacji wnioskodawcy przez pełnomocnika – zaświadczenie komisji wyborczej o wyborze organu wyko-
nawczego jednostki samorządu terytorialnego i pełnomocnictwo.
)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »