Wzory wniosków o wpis na listę maklerów papierów wartościowych oraz na listę doradców inwestycyjnych.
Dz.U.2005.116.970
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW 1
z dnia 17 czerwca 2005 r.
w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę maklerów papierów wartościowych oraz na listę doradców inwestycyjnych
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji maklerskiej .................... (wypełnia Urząd
Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)
Data złożenia egzaminu ..................
Data wpływu wniosku .....................
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH
Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych*;
3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;
4) złożyłem (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów papierów wartościowych.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
...............................................................
(nazwisko)
...............................................................
(imiona)
nazwisko rodowe ...............................................
imię ojca .....................................................
imię matki ....................................................
nazwisko rodowe matki .........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ..................................................
dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......
wydany przez ..................................................
nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania:
...............................................................
...............................................................
telefon .......................................................
adres do korespondencji .......................................
...............................................................
telefon .......................................................
III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:
Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe
(niepotrzebne skreślić)
Miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa ......................................................
b) adres ......................................................
c) telefon ....................................................
d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................
e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy
Rejestr Karny;
2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z
oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw
publicznych****.
V. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ............... podpis ...............
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).
*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji maklerskiej ................... (wypełnia Urząd
Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)
Data zaliczenia testu umiejętności ...........
Data wpływu wniosku ..........................
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH
Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych*;
3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;
4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisję Papierów Wartościowych i Giełd w wyniku przeprowadzonego testu umiejętności, dające rękojmię należytego wykonywania zawodu maklera papierów wartościowych.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
...............................................................
(nazwisko)
...............................................................
(imiona)
nazwisko rodowe ...............................................
imię ojca .....................................................
imię matki ....................................................
nazwisko rodowe matki .........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ..................................................
dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......
wydany przez ..................................................
nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania:
...............................................................
...............................................................
telefon .......................................................
adres do korespondencji .......................................
...............................................................
telefon .......................................................
III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:
Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe
(niepotrzebne skreślić)
Miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa ......................................................
b) adres ......................................................
c) telefon ....................................................
d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................
e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy
Rejestr Karny;
2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z
oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw
publicznych****.
V. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ............... podpis ...............
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).
*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd
Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)
Data złożenia egzaminu ...................
Data wpływu wniosku ......................
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH
Na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych*;
3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;
4) złożyłem (am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla doradców inwestycyjnych.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
...............................................................
(nazwisko)
...............................................................
(imiona)
nazwisko rodowe ...............................................
imię ojca .....................................................
imię matki ....................................................
nazwisko rodowe matki .........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ..................................................
dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......
wydany przez ..................................................
nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania:
...............................................................
...............................................................
telefon .......................................................
adres do korespondencji .......................................
...............................................................
telefon .......................................................
III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:
Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe
(niepotrzebne skreślić)
Miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa ......................................................
b) adres ......................................................
c) telefon ....................................................
d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................
e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy
Rejestr Karny;
2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z
oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw
publicznych****.
V. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ............... podpis ...............
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).
*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd
Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)
Data zaliczenia testu umiejętności ..........
Data wpływu wniosku .........................
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH
Na podstawie art. 23 ust. 1a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych*;
3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;
4) posiadam kwalifikacje, stwierdzone przez Komisję Papierów Wartościowych i Giełd w wyniku przeprowadzonego testu umiejętności, dające rękojmię należytego wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
...............................................................
(nazwisko)
...............................................................
(imiona)
nazwisko rodowe ...............................................
imię ojca .....................................................
imię matki ....................................................
nazwisko rodowe matki .........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ..................................................
dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......
wydany przez ..................................................
nr ewidencyjny (PESEL**): .....................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania:
...............................................................
...............................................................
telefon .......................................................
adres do korespondencji .......................................
...............................................................
telefon .......................................................
III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu***:
Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe
(niepotrzebne skreślić)
Miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa ......................................................
b) adres ......................................................
c) telefon ....................................................
d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................
e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy
Rejestr Karny;
2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z
oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw
publicznych****.
V. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ............... podpis ...............
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).
*** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
WZÓR
KOMISJA PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I GIEŁD
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji doradcy inwestycyjnego ......... (wypełnia Urząd
Komisji Papierów Wartościowych i Giełd)
Data wpływu wniosku ...................
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH
Na podstawie art. 23 ust. 2 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. z 2005 r. Nr 111, poz. 937) wnoszę o wpisanie mnie na listę doradców inwestycyjnych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych*;
3) nie byłem (am) skazany (a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, przestępstwo gospodarcze, fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, przestępstwo skarbowe, przestępstwa, o których mowa w rozdziale 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi, lub przestępstwa przeciwko obrotowi na rynku towarów giełdowych;
4) posiadam nadany mi przez zagraniczną instytucję finansową tytuł** będący podstawą do ubiegania się o wpis na listę doradców inwestycyjnych bez konieczności składania egzaminu.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
...............................................................
(nazwisko)
...............................................................
(imiona)
nazwisko rodowe ...............................................
imię ojca .....................................................
imię matki ....................................................
nazwisko rodowe matki .........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia ........
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ..................................................
dowód osobisty (paszport): seria ................ numer .......
wydany przez ..................................................
nr ewidencyjny (PESEL***): ....................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania:
...............................................................
...............................................................
telefon .......................................................
adres do korespondencji .......................................
...............................................................
telefon .......................................................
III. Informacje o wykształceniu i wykonywaniu zawodu****:
Wykształcenie: podstawowe, średnie, wyższe
(niepotrzebne skreślić)
Miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa ......................................................
b) adres ......................................................
c) telefon ....................................................
d) podstawa prawna wykonywania zawodu .........................
e) data rozpoczęcia wykonywania zawodu ........................
Posiadany tytuł, nadany przez zagraniczną instytucję ..........
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) zaświadczenie lub poświadczoną za zgodność z oryginałem
kopię zaświadczenia o niekaralności wydanego przez Krajowy
Rejestr Karny;
2) oryginał dokumentu (lub poświadczoną za zgodność z
oryginałem jego kopię) potwierdzający pełnię praw
publicznych*****.
V. Pouczenie:
Przy składaniu wniosku powinien być przedłożony dokument
stwierdzający nadanie tytułu, o którym mowa w art. 23 ust. 2
ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie
papierami wartościowymi, uprawniającego do ubiegania się o wpis
na listę doradców inwestycyjnych bez konieczności składania
egzaminu.
VI. Oświadczenie
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ............... podpis ...............
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Objęty wykazem, zawartym w przepisach wydanych na podstawie art. 23 ust. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
*** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 74, poz. 676 i Nr 78, poz. 716, z 2003 r. Nr 128, poz. 1176 i Nr 130, poz. 1190, z 2004 r. Nr 93, poz. 887 oraz z 2005 r. Nr 62, poz. 550 i Nr 94, poz. 788).
**** W rozumieniu art. 25 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi.
***** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »