Wzory poświadczeń bezpieczeństwa.
Dz.U.2015.220 t.j.
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
PREZESA RADY MINISTRÓW
z dnia 28 grudnia 2010 r.
w sprawie wzorów poświadczeń bezpieczeństwa
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................
Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych
(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*
...................................................................................................................................................................
(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)
przez .........................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)
.........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
daje rękojmię zachowania tajemnicy
w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:
.............................................................. | – na okres do: | .............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności) | (termin ważności) | |||
.............................................................. | – na okres do:* | .............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
.............................................................. | – na okres do:* | .............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
....................................................... | .............................................................. | |||
(miejscowość i data) | mp. | (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) |
_______________________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ......................................................
Na podstawie art. 28 pkt 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych
(Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek/polecenie*
..................................................................................................................................................................
(nazwa wnioskodawcy albo stanowiska osoby, która poleciła przeprowadzenie postępowania*)
przez .........................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
zwykłego/poszerzonego* postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
daje rękojmię zachowania tajemnicy
w zakresie dostępu do informacji niejawnych oznaczonych klauzulą:
............................................................. | – na okres do: | ............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności) | (termin ważności) | |||
............................................................. | – na okres do:* | ............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
............................................................. | – na okres do:* | ............................................................. | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
..................................................... | .............................................................. | |||
(miejscowość i data) | mp. | (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) |
Pouczenie
Zgodnie z art. 29 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U.
Nr 182, poz. 1228) poświadczenie bezpieczeństwa wydane w wyniku przeprowadzenia
postępowania sprawdzającego, o którym mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, zachowuje ważność wyłącznie w okresie
pracy lub służby w organie, który przeprowadził postępowanie sprawdzające.
____________________
* Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR ___________________________
Na podstawie art. 28 pkt 1 w związku z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie
informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), po przeprowadzeniu na wniosek
_____________________________________________________________________________
(nazwa wnioskodawcy)
przez ________________________________________________________________________
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
poszerzonego postępowania sprawdzającego, stwierdza się, że Pani (Pan)
_____________________________________________________________________________
(imię i nazwisko, data urodzenia)
daje rękojmię zachowania tajemnicy
w zakresie dostępu do informacji niejawnych
_____________________________________________________________________________
(nazwa organizacji międzynarodowej)
oznaczonych klauzulą:
_____________________________ | – na okres do: | _____________________________ | ||
(nazwa klauzuli tajności) | (termin ważności) | |||
_____________________________ | – na okres do:* | _____________________________ | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
_____________________________ | – na okres do:* | _____________________________ | ||
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |||
____________________________ | ________________________________ | |||
(miejscowość i data) | mp. | (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby) |
___________________
* Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (3)
Akty zmieniające liczba obiektów na liście: (1)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (1)
Akty zastępowane liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (3)
Wzory liczba obiektów na liście: (3)
- Poświadczenie bezpieczeństwa upoważniające do dostępu do informacji niejawnych organizacji międzynarodowych
- Poświadczenie bezpieczeństwa wydawane przez służby, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy z 2010 r. o ochronie informacji niejawnych
- Poświadczenie bezpieczeństwa wydawane przez ABW, SKW albo pełnomocników do spraw ochrony informacji niejawnych