Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. - Dz.U.2021.475 - OpenLEX

Wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2021.475

Akt obowiązujący
Wersja od: 19 lipca 2022 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 4 marca 2021 r.
w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

Na podstawie art. 50 ust. 10 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
Wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składanego przez:
1)
świadczeniobiorcę, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)
przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3) 2
 świadczeniobiorcę, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli podstawą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 682, 683 i 684), określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4) 3
 przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, w przypadku, o którym mowa w art. 50 ust. 9 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jeżeli podstawą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej jest art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
Dotychczasowe wzory oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, określone w rozporządzeniu, o którym mowa w § 3, mogą być stosowane, nie dłużej jednak niż przez 3 miesiące od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 marca 2015 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 438).
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

OŚWIADCZENIE o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2  4  

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

Oświadczenie wypełnia się czytelnie pismem ręcznym, maszynowym lub komputerowym

Uwaga: Oświadczenie nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku osoby, która jest ubezpieczona w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)1)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3  5  

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 682, 683 i 684)/ 3AЯВA про реaлі3aцію прaвa нa отримaння медичних послуг нa підстaві ст. 37 ч. 1 3aкону від 12 бере3ня 2022 р. про допомогу громaдянaм Укрaїни у 3в'я3ку 3і 3бройним конфліктом нa території цієї держaви (Вісник 3aконів «Dz. U.» від 2022 р., по3. 583, 682, 683 i 684)/ 3AЯВЛЕНИЕ о реaли3aции прaвa нa получение медицинских услуг нa основaнии ст. 37 ч. 1 3aконa от 12 мaртa 2022 г. о помощи грaждaнaм Укрaины в свя3и с вооруженным конфликтом нa территории этого госудaрствa (Вестник 3aконов «Dz. U.» от 2022 г., по3. 583, 682, 683 и 684)

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  6  

WZÓR

OŚWIADCZENIE

o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2022 r. o pomocy obywatelom Ukrainy w związku z konfliktem zbrojnym na terytorium tego państwa (Dz. U. poz. 583, 682, 683 i 684) składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego/ 3AЯВA про реaлі3aцію прaвa нa отримaння медичних послуг нa підстaві ст. 37 ч. 1 3aкону від 12 бере3ня 2022 р. про допомогу громaдянaм Укрaїни у 3в'я3ку 3і 3бройним конфліктом нa території цієї держaви (Вісник 3aконів «Dz. U.» від 2022 р., по3. 583, 682, 683 i 684), яку подaє 3aконний предстaвник, aбо 3aконний чи фaктичний опікун/ 3AЯВЛЕНИЕ о реaли3aции прaвa нa получение медицинских услуг нa основaнии ст. 37 ч. 1 3aконa от 12 мaртa 2022 г. о помощи грaждaнaм Укрaины в свя3и с вооруженным конфликтом нa территории этого госудaрствa (Вестник 3aконов «Dz. U.» от 2022 г., 583, 682, 683 и 684), которое подaет 3aконный предстaвитель, или 3aконный или фaктический опекун

wzór

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 27 sierpnia 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1470 i 1541).
2 § 1 pkt 3 dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 1 kwietnia 2022 r. (Dz.U.2022.752) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 kwietnia 2022 r.
3 § 1 pkt 4 dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 1 kwietnia 2022 r. (Dz.U.2022.752) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 kwietnia 2022 r.
4 Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 lipca 2022 r. (Dz.U.2022.1501) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 19 lipca 2022 r.
5 Załącznik nr 3 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 1 kwietnia 2022 r. (Dz.U.2022.752) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 kwietnia 2022 r.
6 Załącznik nr 4 dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 1 kwietnia 2022 r. (Dz.U.2022.752) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 6 kwietnia 2022 r.