Wzory kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.
Dz.U.2011.86.470
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
RADY MINISTRÓW
z dnia 5 kwietnia 2011 r.
w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego
1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 8 września 2005 r. w sprawie wzorów kwestionariusza bezpieczeństwa przemysłowego, świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego oraz decyzji o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego (Dz. U. Nr 181, poz. 1504 oraz z 2006 r. Nr 92, poz. 640), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
......................................................................
(pieczęć przedsiębiorcy ubiegającego się
o świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego)
KWESTIONARIUSZ BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO
Dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu bezpieczeństwa przemysłowego będą wykorzystane zgodnie
z ustawą z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1228), zwaną dalej
"ustawą", w toku postępowania bezpieczeństwa przemysłowego mającego na celu ocenę zdolności przedsię-
biorcy do ochrony informacji niejawnych.
1. Dane identyfikujące przedsiębiorcę:
a. Pełna nazwa .......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
b. Nazwa skrócona .................................................................................................................................................
c. Nazwa używana do celów marketingowych .......................................................................................................
d. Adres siedziby .....................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)
.............................................................................................................................................................................
(województwo, powiat, gmina)
.............................................................................................................................................................................
(nr telefonu, faksu, adres poczty elektronicznej)
e. Statystyczny numer identyfikacyjny (REGON) ....................................................................................................
f. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) .................................................................................................................
g. Forma prawna .....................................................................................................................................................
h. Rejestr lub ewidencja działalności gospodarczej ................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba rejestru lub ewidencji)
.............................................................................................................................................................................
(nr rejestru lub ewidencji, data rejestracji)
i. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ......................................................................................................
2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych:
a. Wartość kapitału zakładowego ...........................................................................................................................
b. Liczba akcji/udziałów ..........................................................................................................................................
c. Wartość nominalna akcji/udziału .........................................................................................................................
d. Struktura kapitału:
Imię, nazwisko, nr PESEL i adres zamieszkania właściciela lub pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON posiadacza co najmniej 5% akcji/udziałów1 | Liczba akcji/ udziałów | % akcji/ udziałów | Stosunek i rodzaj uprzywilejowania akcji/udziałów2 |
e. Udział co najmniej 5% w kapitale innych podmiotów:
Pełna nazwa i adres siedziby, numer i siedziba rejestru działalności gospodarczej, dla podmiotów działających wg prawa polskiego także NIP i REGON | % akcji/ udziałów | Wartość akcji/udziałów |
3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej:
a. Wykaz 5 największych umów, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, wykonywa-
nych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów krajowych:
Przedmiot umowy | Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby | Wartość umowy | Okres realizacji |
b. Wykaz 5 największych umów wykonywanych w ciągu ostatnich 3 lat na rzecz kontrahentów zagranicz-
nych:
Przedmiot umowy | Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby | Wartość umowy | Okres realizacji |
c. Zysk/strata netto za ostatnie trzy lata obrotowe3:
– ..........................................................................................................................................................................
– ..........................................................................................................................................................................
– ..........................................................................................................................................................................
d. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych):
e. Czy przedsiębiorca ma zaległości w podatkach stanowiących dochód budżetu państwa:
TAK NIE
f. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki (właściwych jednostek) samorządu terytorialnego:
g. Czy przedsiębiorca ma zaległości w wywiązywaniu się z podatków i opłat lokalnych:
TAK NIE
h. Nazwa i adres siedziby właściwej jednostki organizacyjnej (właściwych jednostek organizacyjnych) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:
i. Czy przedsiębiorca ma zaległości w odprowadzaniu składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie
zdrowotne oraz Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych:
TAK NIE
j. Czy przedsiębiorca jest w trakcie postępowania ugodowego z wierzycielami:
TAK NIE
k. Czy w odniesieniu do przedsiębiorcy prowadzone jest postępowanie w sprawie o przestępstwo skarbowe
lub wykroczenie skarbowe:
TAK NIE
l. Czy wobec przedsiębiorcy prowadzone jest sądowo-komornicze lub administracyjne postępowanie egze-
kucyjne:
TAK NIE
m. Czy wobec przedsiębiorcy toczy się postępowanie z wniosku o ogłoszenie upadłości:
TAK NIE
n. Wykaz numerów rachunków bankowych przedsiębiorcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podsta-
wowego):
Nr rachunku bankowego | Nazwa i adres banku |
4. Dane o strukturze organizacyjnej:
a. Liczba oddziałów ............
b. Podstawowe informacje o oddziałach:
Nazwa oddziału i adres siedziby oddziału | NIP | REGON |
5. Dane osób wchodzących w skład organów przedsiębiorcy: zarządzających (np. zarząd, komplementariusz,
dyrektor, kierownik, właściciel), kontrolnych (np. rada nadzorcza, rada pracownicza, komisja rewizyjna)
i osób działających z ich upoważnienia (np. prokurent, pełnomocnik):
Imię i nazwisko | PESEL4 | Adres zamieszkania | Funkcja |
6. Dane o systemie ochrony informacji niejawnych:
a. Adres lokalizacji systemu (kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu i lokalu)
b. Czy przedsiębiorca zorganizował strefy ochronne:
TAK NIE
c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli wejścia i wyjścia ze stref ochronnych oraz uprawnienia do
przebywania w tych strefach:
TAK NIE
d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną:
TAK NIE
e. Czy przedsiębiorca posiada komórkę organizacyjną odpowiedzialną za właściwe rejestrowanie, przecho-
wywanie, obieg i wydawanie materiałów niejawnych o klauzuli "poufne":
TAK NIE
f. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez:
• pracowników przedsiębiorcy wykonujących obowiązki w zakresie ochrony:
TAK NIE
• podmiot lub podmioty prowadzące działalność w zakresie ochrony osób i mienia (jeżeli tak, proszę podać
pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę wydania koncesji/zezwo-
lenia):
TAK NIE
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
g. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne, zastosowano wyposa-
żenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych przepisów
przyznano certyfikaty:
TAK NIE
h. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie świadectwa akredytacji bezpieczeństwa systemu teleinfor-
matycznego:
• do poziomu "poufne":
TAK NIE
• do poziomu "tajne":
TAK NIE
• do poziomu "ściśle tajne":
TAK NIE
7. Wykazy:
a. pracowników posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji nie-
jawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych międzynarodowych
w rozumieniu art. 11 ust. 2 ustawy:
Imię i nazwisko | PESEL4 | Klauzula, numer poświadczenia i organ wydający | Data ważności poświadczenia | Numer i data wydania zaświadczenia o przeszkoleniu z zakresu ochrony informacji niejawnych i nazwa organu wydającego zaświadczenie | Stanowisko lub funkcja |
b. pracowników, których ankiety bezpieczeństwa osobowego dołączono do wniosku o przeprowadzenie
postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań
sprawdzających, to jest5:
• kierownika przedsiębiorcy, pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych, zastępców pełnomocnika
ds. ochrony informacji niejawnych,
• osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych o klauzuli "tajne" i "ściśle tajne",
• osób mających mieć dostęp do informacji niejawnych międzynarodowych w rozumieniu art. 11 ust. 2
ustawy:
Imię i nazwisko | PESEL4 | Wymagany poziom dostępu do informacji niejawnych (klauzula), w tym informacji niejawnych międzynarodowych | Stanowisko lub funkcja |
c. osób, które ze strony przedsiębiorcy wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji
niejawnych, to jest5:
• kierownika przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy,
• pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych,
• zastępcy pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych,
• kierownika kancelarii tajnej,
• inspektora bezpieczeństwa teleinformatycznego,
• pozostałych pracowników pionu ochrony,
• administratora bezpieczeństwa teleinformatycznego:
Imię i nazwisko | PESEL4 | Funkcja |
Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach wymienionych
w pkt 6 a, w zakresie od pkt 6 b do pkt 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach, z przywołaniem punktu,
i dołączyć do dokumentu.
.......................................................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)
Miejscowość ...................................................................................................................
Data ................................................................................................................................
_________________
1 W przypadku osób fizycznych obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo
i narodowość.
2 Dotyczy akcji/udziałów o szczególnych uprawnieniach określonych w umowie spółki, w szczególności prawa głosu, prawa
do dywidendy, sposobu podziału majątku w przypadku likwidacji.
3 Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono ba-
daniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z dołączoną opinią o badanym sprawo-
zdaniu, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem
określającym obroty oraz zobowiązania i należności - za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres prowa-
dzenia działalności jest krótszy - za ten okres.
4 W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki, obywatelstwo i narodowość oraz
adres ostatniego miejsca zamieszkania.
5 W wykazie należy uwzględnić osoby w zależności od wnioskowanego stopnia świadectwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
ŚWIADECTWO BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO
PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr ...............
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,
poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres siedziby przedsiębiorcy)
....................................................................................................................................................................
(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)
posiada pełną* zdolność do ochrony informacji niejawnych
............................................................................................................................................... oznaczonych klauzulą:
(nazwa organizacji międzynarodowej) *
........................................................................ | – na okres do: | .............................................................................. |
(nazwa klauzuli tajności) | (termin ważności) | |
........................................................................ | – na okres do:* | .............................................................................. |
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* | |
........................................................................ | – na okres do:* | .............................................................................. |
(nazwa klauzuli tajności)* | (termin ważności)* |
z wyłączeniem możliwości przetwarzania tych informacji we własnych systemach teleinformatycznych/
w użytkowanych obiektach*.
..............................................................................................................................................................
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)
_________________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
..........................................................................
(oznaczenie organu wydającego decyzję)
DECYZJA Nr .............
O ODMOWIE WYDANIA ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO
PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA
Na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,
poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres siedziby przedsiębiorcy)
...................................................................................................................................................................................
(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)
nie posiada zdolności do ochrony informacji niejawnych
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa organizacji międzynarodowej)*
W związku z powyższym odmawia się wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego.
UZASADNIENIE
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)
Pouczenie:
Na decyzję o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia
odwołania do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia
decyzji o odmowie wydania świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją
wydał. Od decyzji lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego,
którą wnosi się w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.
_______________
* Niewłaściwe skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
.......................................................................
(oznaczenie organu wydającego decyzję)
DECYZJA Nr ...........
O COFNIĘCIU ŚWIADECTWA BEZPIECZEŃSTWA PRZEMYSŁOWEGO
PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA
Na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. Nr 182,
poz. 1228), po przeprowadzeniu przez:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres siedziby organu, który przeprowadził postępowanie)
sprawdzenia z urzędu/kontroli*, stwierdza się, że przedsiębiorca:
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
.......................................................................................................................................................................................
(adres siedziby przedsiębiorcy)
...................................................................................................................................................................................
(numer KRS przedsiębiorcy) (numer REGON przedsiębiorcy)
utracił zdolność do ochrony informacji niejawnych
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa organizacji międzynarodowej)*
W związku z powyższym cofa się świadectwo bezpieczeństwa przemysłowego nr ............................................ .
UZASADNIENIE
(miejscowość i data) mp. (podpis i imienna pieczątka upoważnionej osoby)
Pouczenie:
Na decyzję o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego przysługuje prawo wniesienia odwołania
do Prezesa Rady Ministrów. Odwołanie wnosi się w terminie 14 (czternastu) dni od dnia doręczenia decyzji
o cofnięciu świadectwa bezpieczeństwa przemysłowego, za pośrednictwem organu, który ją wydał. Od decyzji
lub postanowienia Prezesa Rady Ministrów przysługuje skarga do sądu administracyjnego, którą wnosi się
w terminie 30 (trzydziestu) dni od dnia doręczenia decyzji lub postanowienia.
_______________
* Niewłaściwe skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »