Wzory karty urodzenia i karty martwego urodzenia.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.171

Akt utracił moc

Wersja od: 2 lutego 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 12 stycznia 2015 r.

w sprawie wzorów karty urodzenia i karty martwego urodzenia

Na podstawie art. 144 ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. - Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741 i 1888) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór karty urodzenia stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór karty martwego urodzenia stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie traci moc z dniem 1 stycznia 2018 r.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 marca 2015 r. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

Nazwa podmiotu leczniczego przekazującego kartę

......................................................

Adres

......................................................

Tel., faks

......................................................

NIP, REGON

Karta urodzenia

1. Zaświadcza się, że ................................................................................................

imię (imiona)

...................................................................................................

nazwiskonazwisko rodowe

2. Urodzona: rok ............. m-c ......... dzień ........... w ..............................................

......................................................................

Numer PESEL*

3. Urodziła w roku: .......... m-c ............. dniu ............ godz. .............. min .............

4. Miejsce urodzenia .................................................................................................

5. Informacje o stanie zdrowia dziecka, ciąży i porodzie, poprzednich ciążach i porodach matki dziecka zgodnie z tabelą:

CIĄŻA	PORÓD		NOWORODEK
Czas trwania ciąży: ....................... ukończonych tygodni	Poród odbył się w szpitalu w domu w innym miejscu		Płeć męska żeńska
Ciężar ciała: ............................. g Długość: ................................ cm	Data poprzedniego porodu: Rok ............... m-c ............. dzień .............. Było to urodzenie: żywe martwe		Skala Apgar: 1 min ...................... 5 min ...................... 10 min .....................
Liczba wszystkich dzieci urodzonych przez matkę (łącznie z aktualnie urodzonym) A. ogółem (żywo i martwo urodzonych) ........................... B. w tym kolejne z żywo urodzonych ................................		Poród był: pojedynczy mnogi

6. Wykształcenie rodziców:

Matka ......................................................... ojciec ..............................................................

(niepełne podstawowe, podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie, policealne, wyższe)

7. Miejsce zamieszkania matki** ...........................................................................................

(powiat; miasto-dzielnica/delegatura, gmina)

................................................................................................................................................

Województwo

8. Miejsce zamieszkania ojca** ..............................................................................................

(powiat; miasto-dzielnica/delegatura, gmina)

................................................................................................................................................

Województwo

9. Okres przebywania rodziców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze danej gminy:***

matka .................................................... ojciec .....................................................................

(na stałe, czasowo poniżej roku, czasowo poniżej roku z zamiarem przebywania co najmniej rok, rok i więcej)

podpis osoby upoważnionej

miejscowość, data

_________________________

* W przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

** Jeżeli jest znane.

*** Jeżeli jest znany.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

Nazwa podmiotu leczniczego przekazującego kartę

......................................................

Adres

......................................................

Tel., faks

......................................................

NIP, REGON

Karta martwego urodzenia

1. Zaświadcza się, że ................................................................................................

imię (imiona)

...................................................................................................

nazwiskonazwisko rodowe

2. Urodzona: rok ............. m-c ......... dzień ........... w ..............................................

......................................................................

Numer PESEL*

3. Urodziła w roku: .......... m-c ............. dniu ............ godz. .............. min .............

4. Miejsce urodzenia .................................................................................................

5. Płeć: męska żeńska

6. Zgon nastąpił: przed porodem

w czasie porodu

nie ustalono

7. Przyczyna zgonu: ..................................................................................................

(jeżeli została stwierdzona)

podpis osoby upoważnionej

miejscowość, data

_________________________

* W przypadku braku numeru PESEL wpisać rodzaj i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1268).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2005 r. w sprawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka (Dz. U. Nr 27, poz. 232), które traci moc z dniem 1 marca 2015 r.