Wzory formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposób ich przekazywania.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2003.90.853

Akt utracił moc

Wersja od: 13 października 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 22 kwietnia 2003 r.

w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania

Na podstawie art. 20 ust. 10 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. Nr 126, poz. 1384 oraz z 2003 r. Nr 45, poz. 391) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia zakażenia lub zachorowania albo rozpoznania choroby zakaźnej określonej w wykazie, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach;

2) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na gruźlicę;

3) wzór formularza zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na AIDS, kiłę, rzeżączkę, nierzeżączkowe zakażenia dolnych odcinków narządów moczowo-płciowych i inne chlamydiozy oraz rzęsistkowicę;

4) wzór formularza zgłoszenia stwierdzenia lub podejrzenia, że zgon nastąpił z powodu choroby zakaźnej określonej w wykazie, o którym mowa w pkt 1;

5) sposób przekazywania formularzy zgłoszeń, o których mowa w pkt 1-4.

§ 2. Podejrzenia zachorowań oraz zachorowania na grypę zgłasza się w formie raportów zbiorczych, których wzór określają przepisy o statystyce publicznej.

§ 3. Ustala się wzór formularza zgłoszenia:

1) o którym mowa w § 1 pkt 1, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) o którym mowa w § 1 pkt 2, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) o którym mowa w § 1 pkt 3, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia, z zastrzeżeniem pkt 4;

4) podejrzenia oraz rozpoznania zachorowania na AIDS i zakażenia HIV, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) o którym mowa w § 1 pkt 4, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.

§  4.  ¹

1. Formularze zgłoszeń określone w § 1 pkt 1-4 lekarz lub felczer:

1) przesyła pocztą, w kopertach opatrzonych wyraźnym adresem zwrotnym nadawcy i nadrukiem "dokumentacja medyczna" lub

2) przesyła elektronicznie, jeżeli pozwalają na to techniczne możliwości nadawcy i odbiorcy, w formie przesyłek kodowanych, lub

3) przekazuje bezpośrednio osobie upoważnionej do ich odbioru za pokwitowaniem

- w sposób zapewniający pełną ochronę przed ujawnieniem zawartych w formularzu informacji.

2. Przy przesyłaniu formularzy zgłoszeń, o których mowa w § 1 pkt 1-4, stosuje się odpowiednio przepisy o udostępnianiu dokumentacji medycznej wydane na podstawie art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z późn. zm.).

§  5. 

1. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny przekazuje otrzymane od lekarzy lub felczerów formularze zgłoszeń, o których mowa w § 1 pkt 4, odpowiednio powiatowym stacjom sanitarno-epidemiologicznym, wojewódzkim jednostkom specjalistycznym właściwym w zakresie gruźlicy i chorób płuc, jednostkom specjalistycznym właściwym w zakresie chorób przenoszonych drogą płciową, w zależności od rodzaju rejestrowanych przez nie chorób.

2. Do przesyłania formularzy, o których mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy § 4.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 czerwca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 93, poz. 833).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1  ²

WZÓR

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania)* na chorobę zakaźną ⁽¹⁾

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2  ³

WZÓR

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania)* na gruźlicę ⁽¹⁾

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  3  ⁴

WZÓR

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania)* na chorobę przenoszoną drogą płciową ⁽¹⁾

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  4  ⁵

WZÓR

Formularz zgłoszenia zachorowania (podejrzenia zachorowania)* na AIDS lub zgłoszenia zakażenia (podejrzenia zakażenia)* HIV ⁽¹⁾

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  5  ⁶

WZÓR

Formularz zgłoszenia zgonu (podejrzenia zgonu)* z powodu choroby zakaźnej ⁽¹⁾

wzór

¹ § 4 zmieniony przez § 1 pkt 1 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.

² Załącznik nr 1 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.

³ Załącznik nr 2 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.

⁴ Załącznik nr 3 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.

⁵ Załącznik nr 4 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.

⁶ Załącznik nr 5 zmieniony przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 8 września 2005 r. (Dz.U.05.186.1564) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 października 2005 r.