Wzór zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.
Dz.U.1998.148.979
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
z dnia 27 listopada 1998 r.
w sprawie wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych.
ZAŁĄCZNIK 1
ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI PRZEZ KASY CHORYCH APTEKOM (PUNKTOM APTECZNYM)
ZBIORCZE ZESTAWIENIE RECEPT PODLEGAJĄCYCH REFUNDACJI PRZEZ KASY CHORYCH APTEKOM (PUNKTOM APTECZNYM)
lub punkt apteczny
...........................
Numer statystyczny (Regon)
zrealizowanych w okresie od .............. do.................*
Lp. | Rodzaj recept | Liczba recept | Wartość leków zrealizowanych na podstawie recept wg cen detalicznych | Opłata wniesiona przez pacjenta | Kwota podlegająca refundacji |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Mz Pom 31 R | ||||
2 | Mz Pom 31 U3 | ||||
3 | Mz Pom 31 U5 | ||||
4 | Mz Pom 31 ZHK | ||||
5 | Mz Pom 31 IW | ||||
6 | Mz Pom 31 IWB | ||||
7 | Mz Pom 31 LR | ||||
8 | Mz Pom 33 BZ | ||||
9 | Mz Pom 33 R | ||||
10 | Mz Pom 33 U3 | ||||
11 | Mz Pom 33 U5 | ||||
12 | Mz Pom 33 ZHK | ||||
13 | Mz Pom 33 IW | ||||
14 | Mz Pom 33 IWB | ||||
15 | Mz Pom 33 LR | ||||
16 | Mz Pom 34 BZ | ||||
17 | Mz Pom 34 R | ||||
18 | Mz Pom 34 U3 | ||||
19 | Mz Pom 34 U5 | ||||
20 | Mz Pom 34 IWB | ||||
21** | Mz Pom 35 | ||||
22 | Mz Pom 35 ZHK | ||||
23 | Mz Pom 35 IW | ||||
24 | Mz Pom 35 IWB | ||||
25 | Mz Pom 35 LR | ||||
26 | Mz Pom-POO-MON | ||||
27 | Mz Pom-BP | ||||
Razem |
* Do zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji należy dołączyć odrębne zestawienie recept odnoszące się do poszczególnych Kas Chorych, właściwych ze względu na przynależność pacjenta.
** Pod lp. 21 należy wykazać łącznie recepty Mz Pom-35, na których przepisano leki wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, leki wydawane za odpłatnością w wysokości 30% i 50% ceny leku oraz recepty Mz Pom-35 z adnotacją "10.34" (zastępujące recepty Mz Pom-34).
Do zapłaty: ............. słownie ...........................
.............................................................
Oświadczam, że wyżej wymieniona kwota wynika ze zrealizowanych
recept bezpłatnych i częściowo odpłatnych, podlegających
refundacji, które zostaną udostępnione do wglądu na żądanie
Kasy Chorych.
.............................. ............................
(data i czytelny podpis osoby (pieczątka i czytelny podpis
sporządzającej zestawienie właściciela lub osoby
i numer telefonu) reprezentującej przedsiębiorcę
prowadzącego aptekę lub punkt
apteczny)
..............................
(data i czytelny podpis
kierownika apteki lub punktu
aptecznego)
Sprawdzono pod względem formalnym i rachunkowym
...............................................
Zatwierdzam do wypłaty kwotę zł ........................
słownie ................................................
........................................................
...........................................
(data, pieczęć i podpis osoby przyjmującej)
.......................... .........................
(główny księgowy) (dyrektor)
Objaśnienie oznaczeń:
(R) - lek wydawany po wniesieniu opłaty ryczałtowej,
(U3) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 30% ceny leku,
(U5) - lek wydawany za odpłatnością w wysokości 50% ceny leku,
(ZHK) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 43 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998 r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116 oraz z 1999 r. Nr 45, poz. 439 i Nr 49, poz. 483), zwanej dalej "ustawą",
(IW) - leki podstawowe i uzupełniające wydawane osobom, o których mowa
w art. 44 ust. 1 ustawy,
(IWB) - leki wydawane bezpłatnie osobom, o których mowa w art. 44 ust. 2
ustawy,
(LR) - leki recepturowe,
(BZ) - leki wydawane bezpłatnie, wymienione w wykazach ustalonych przez
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej na podstawie art. 39 ust. 2 ustawy,
(POO-MON) - leki wydawane osobom, o których mowa w art. 69 ust. 1 ustawy z dnia 21
listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 1992 r. Nr 4, poz. 16, Nr 40, poz. 174 i Nr 54, poz. 254, z 1994 r. Nr 43, poz. 165, z 1996 r. Nr 7, poz. 44, Nr 10, poz. 56 i Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 6, poz. 31, Nr 28, poz. 153, Nr 80, poz. 495, Nr 88, poz. 554, Nr 121, poz. 770 i Nr 141, poz. 944, z 1998 r. Nr 162, poz. 1114 i 1126 oraz z 1999 r. Nr 50, poz. 500),
(BP) - leki przepisywane osobom nie objętym powszechnym ubezpieczeniem
zdrowotnym, którym przysługuje prawo do otrzymania leków refundowanych na podstawie art. 39 ust. 2 i art. 165 ust. 1 i 2 ustawy oraz art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 101, poz. 628 i z 1998 r. Nr 156, poz. 1018).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »