Wzór wniosku spółdzielni socjalnej o zwrot opłaconych składek oraz tryb dokonywania ich zwrotu.
Dz.U.2009.176.1367
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 8 października 2009 r.
w sprawie wzoru wniosku spółdzielni socjalnej o zwrot opłaconych składek oraz trybu dokonywania ich zwrotu
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 99, poz. 1001, z 2005 r. Nr 122, poz. 1024, z 2006 r. Nr 94, poz. 651, z 2007 r. Nr 125, poz. 873, z 2008 r. Nr 163, poz. 1014 oraz z 2009 r. Nr 77, poz. 649.
ZAŁĄCZNIK
....................................................
(nazwa spółdzielni socjalnej)
data ............................
Starosta
...........................................................
albo
Prezydent miasta na prawach powiatu
...........................................................
Wniosek
o zwrot opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w art. 12 ust. 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651 oraz z 2009 r. Nr 91, poz. 742)
I. Dane podstawowe:
Nazwa spółdzielni socjalnej | |
Siedziba | |
KRS | |
REGON | |
NIP | |
Imię, nazwisko i numer telefonu osoby reprezentującej spółdzielnię socjalną | |
Numer i data zawarcia umowy ze starostą właściwym dla siedziby spółdzielni a spółdzielnią socjalną |
II. Dane rozliczeniowe:
Lp. | Okres opłacenia składek (od dnia do dnia) | Podstawa wymiaru składek w zł | Kwota opłaconych składek w zł i gr | Kwota opłaconych składek w zł i gr | Kwota składek podlegająca zwrotowi w zł i gr | ||||||||||||||||||||
emerytalne | rentowe | chorobowe | wypadkowe | ||||||||||||||||||||||
1. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL: .............................................. NIP: ................................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. - Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2003 r. Nr 188, poz. 1848, z późn. zm.): ............................................................................ Data przystąpienia do spółdzielni socjalnej:.............................................. Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): | |||||||||||||||||||||||||
* | Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92, z późn. zm.) | ||||||||||||||||||||||||
2. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL: .............................................. NIP: ................................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. - Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2003 r. Nr 188, poz. 1848, z późn. zm.): ............................................................................ Data przystąpienia do spółdzielni socjalnej:.............................................. Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): | |||||||||||||||||||||||||
* | Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92, z późn. zm.) | ||||||||||||||||||||||||
3. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL: .............................................. NIP: ................................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. - Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2003 r. Nr 188, poz. 1848, z późn. zm.): ............................................................................ Data przystąpienia do spółdzielni socjalnej:.............................................. Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): | |||||||||||||||||||||||||
* | Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92, z późn. zm.) | ||||||||||||||||||||||||
4. Dane personalne osoby, której dotyczy rozliczenie: Imię i nazwisko: .................................... PESEL: .............................................. NIP: ................................................ Okres, na który został zawarty stosunek pracy między spółdzielnią socjalną a jej członkiem, nawiązany na podstawie spółdzielczej umowy o pracę oraz w formach określonych w art. 201 ustawy z dnia 16 września 1982 r. - Prawo spółdzielcze (Dz. U. z 2003 r. Nr 188, poz. 1848, z późn. zm.): ............................................................................ Data przystąpienia do spółdzielni socjalnej:.............................................. Przynależność osoby przed przystąpieniem do spółdzielni socjalnej (podkreślić właściwe): | |||||||||||||||||||||||||
* | Osoby bezrobotne w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6, 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (Dz. U. Nr 122, poz. 1143, z późn. zm.), | ||||||||||||||||||||||||
* | Osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2008 r. Nr 14, poz. 92, z późn. zm.) | ||||||||||||||||||||||||
III. Należne środki proszę przekazać na rachunek bankowy spółdzielni socjalnej:
Nazwa banku: ..............................................................................................................,
Numer konta bankowego: .............................................................................................
IV. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
V. W załączeniu: kopie dokumentów potwierdzających opłacanie składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe, to jest: kopie deklaracji rozliczeniowych i przelewów składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe oraz kopie imiennych raportów miesięcznych o należnych składkach i wypłaconych świadczeniach (ZUS RCA) za osoby objęte wnioskiem.
.......................................................................................................
data i podpisy osób reprezentujących spółdzielnię socjalną
pieczątka spółdzielni socjalnej
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »