Wzór wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż utrzymanie brzegu w stanie zgodnym z wymogami bezpieczeństwa i ochrony środowiska oraz wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2545

Akt utracił moc

Wersja od: 31 grudnia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI MORSKIEJ I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ ¹

z dnia 24 grudnia 2019 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż utrzymanie brzegu w stanie zgodnym z wymogami bezpieczeństwa i ochrony środowiska oraz wykazu dokumentów, które należy dołączyć do wniosku

Na podstawie art. 37 ust. 1g ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2169) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór urzędowego formularza wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§  2. 

1. Do wniosku, o którym mowa w § 1, dołącza się:

1) dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa - w przypadku gdy ustanowiono pełnomocnika;

2) dowód zapłaty opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - jeżeli jest wymagana;

3) dowód zapłaty opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej - jeżeli jest wymagana;

4) mapę poglądową z naniesionym miejscem lokalizacji zamierzenia.

2. W przypadku wniosku, o którym mowa w § 1, dotyczącego realizacji przedsięwzięć lub inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształtowania terenu do wniosku dołącza się:

1) dodatkowo kopię dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością przez wnioskodawcę, w szczególności umowy dzierżawy lub umowy użyczenia;

2) zamiast mapy poglądowej, o której mowa w ust. 1 pkt 4, kopię aktualnej mapy zasadniczej w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. - Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2019 r. poz. 725, 730 i 1309), udostępnioną z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z naniesionym projektem zagospodarowania, zabudowy lub zmiany ukształtowania terenu, lub kopię aktualnej mapy do celów projektowych.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA

Podstawa prawna:

art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2169)

Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak "X".

A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY

1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): _ _-_ _- _ _ _ _	2. Miejscowość: .........................................................................................................
3. Dyrektor urzędu morskiego właściwy miejscowo do wydania zgody na wykorzystanie pasa technicznego: ............................................................................................................................................................................
4. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziby oraz numer NIP lub KRS - jeżeli wnioskodawca go posiada, a także imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony)
5. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (nieobowiązkowe):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................ (numer telefonu, e-mail)
6. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU

1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego:
stały obiekt budowlany tymczasowy obiekt budowlany tymczasowy obiekt budowlany do 180 dni używanie pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru* wypas zwierząt jazda konna	rozpalanie ognisk* wydobywanie kopalin umieszczanie łodzi, sieci i innego sprzętu rybackiego pozyskiwanie trzciny i koszenie trawy, zbieranie wodorostów wyrąb drzew i krzewów, pozyskiwanie użytków ubocznych i nieleśnych przeprowadzanie imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych*
Inne: .................................................................................................................................................................
* Do wskazanych kategorii spraw stosuje się przepisy działu II rozdziału 14 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.).
2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(Określając miejsce należy wskazać: nazwę miejscowości, nazwę gminy, nazwę powiatu, numer ewidencyjny działki, nazwę lub numer obrębu geodezyjnego i miejsce wejścia na plażę.)
3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(W przypadku używania pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru należy wskazać: cel wykorzystania pasa technicznego oraz rodzaj/e pojazdu/ów, markę/i pojazdu/ów, numer/y rejestracyjny/e pojazdu/ów oraz dokładną lokalizację wjazdu i wyjazdu, odcinek przejazdu, miejsce dojazdu do plaży.) (W przypadku przedsięwzięć/inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształtowania terenu należy wskazać co najmniej: cel wykorzystania pasa technicznego, opis planowanych do wykonania prac/czynności oraz technologii ich przeprowadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaj/e i parametry techniczne wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności: kubaturę, zestawienie powierzchni, wysokość i długość, warunki i sposoby ich posadowienia oraz zabezpieczenia przed oddziaływaniem wód morskich, doprowadzenia mediów, odprowadzenia nieczystości.)

C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU

Rodzaj załącznika	Załączam
1. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli ustanowiono pełnomocnika).
2. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana).
3. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (jeżeli jest wymagana).
4. Mapa poglądowa z naniesionym miejscem lokalizacji zamierzenia.

D. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DODATKOWO DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU W PRZYPADKU REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ LUB INWESTYCJI POWODUJĄCYCH TRWAŁĄ LUB CZASOWĄ ZMIANĘ ZABUDOWY, ZAGOSPODAROWANIA LUB UKSZTAŁTOWANIA TERENU

Rodzaj załącznika	Załączam
1. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością przez wnioskodawcę (w szczególności umowy dzierżawy lub umowy użyczenia).
2. Kopia aktualnej mapy zasadniczej udostępniona z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z naniesionym projektem zagospodarowania/zabudowy/zmiany ukształtowania terenu, lub kopia aktualnej mapy do celów projektowych.
Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub pełnomocnika):

..............................................................

Pouczenie:

W przypadku gdy przedmiotem wniosku jest wykorzystanie pasa technicznego na cele określone w art. 37 ust. 1e ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.

¹ Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej kieruje działem administracji rządowej - gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej (Dz. U. poz. 2262).