Wzór wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż utrzymanie brzegu w stanie zgodnym z wymogami bezpieczeństwa i ochrony środowiska oraz wykaz dokumentów, które należy dołączyć do wniosku.
Dz.U.2019.2545
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI MORSKIEJ I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ 1
z dnia 24 grudnia 2019 r.
w sprawie wzoru wniosku o wydanie zgody w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż utrzymanie brzegu w stanie zgodnym z wymogami bezpieczeństwa i ochrony środowiska oraz wykazu dokumentów, które należy dołączyć do wniosku
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK O WYDANIE ZGODY W SPRAWIE WYKORZYSTANIA PASA TECHNICZNEGO DO INNEGO CELU NIŻ UTRZYMANIE BRZEGU W STANIE ZGODNYM Z WYMOGAMI BEZPIECZEŃSTWA I OCHRONY ŚRODOWISKA
Podstawa prawna: | art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (Dz. U. z 2019 r. poz. 2169) |
Objaśnienie: pola oznaczone kwadratem wypełnia się, stawiając znak "X".
A. DATA I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU, OZNACZENIE DYREKTORA URZĘDU MORSKIEGO, DO KTÓREGO JEST KIEROWANY WNIOSEK, ORAZ DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO PEŁNOMOCNIKA, JEŻELI ZOSTAŁ USTANOWIONY
1. Data wniosku (dzień-miesiąc-rok): _ _-_ _- _ _ _ _ | 2. Miejscowość: ......................................................................................................... |
3. Dyrektor urzędu morskiego właściwy miejscowo do wydania zgody na wykorzystanie pasa technicznego: ............................................................................................................................................................................ | |
4. Dane dotyczące wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony: | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ (imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy, adres zamieszkania lub siedziby oraz numer NIP lub KRS - jeżeli wnioskodawca go posiada, a także imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony) | |
5. Dodatkowe dane kontaktowe wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (nieobowiązkowe): | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ (numer telefonu, e-mail) | |
6. Adres do korespondencji wnioskodawcy, a także pełnomocnika, jeżeli został ustanowiony (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub siedziby): | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ |
B. CEL ZŁOŻENIA WNIOSKU
1. Rodzaj wykorzystywania pasa technicznego: | |
stały obiekt budowlany tymczasowy obiekt budowlany tymczasowy obiekt budowlany do 180 dni używanie pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru* wypas zwierząt jazda konna | rozpalanie ognisk* wydobywanie kopalin umieszczanie łodzi, sieci i innego sprzętu rybackiego pozyskiwanie trzciny i koszenie trawy, zbieranie wodorostów wyrąb drzew i krzewów, pozyskiwanie użytków ubocznych i nieleśnych przeprowadzanie imprez, uroczystości i ceremonii bez wznoszenia obiektów tymczasowych* |
Inne: ................................................................................................................................................................. | |
* Do wskazanych kategorii spraw stosuje się przepisy działu II rozdziału 14 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.). | |
2. Miejsce i termin wykorzystywania pasa technicznego: | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
(Określając miejsce należy wskazać: nazwę miejscowości, nazwę gminy, nazwę powiatu, numer ewidencyjny działki, nazwę lub numer obrębu geodezyjnego i miejsce wejścia na plażę.) | |
3. Opis wnioskowanego sposobu wykorzystania pasa technicznego: | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
............................................................................................................................................................................ | |
(W przypadku używania pojazdu silnikowego lub zaprzęgowego lub motoroweru należy wskazać: cel wykorzystania pasa technicznego oraz rodzaj/e pojazdu/ów, markę/i pojazdu/ów, numer/y rejestracyjny/e pojazdu/ów oraz dokładną lokalizację wjazdu i wyjazdu, odcinek przejazdu, miejsce dojazdu do plaży.) (W przypadku przedsięwzięć/inwestycji powodujących trwałą lub czasową zmianę zabudowy, zagospodarowania lub ukształtowania terenu należy wskazać co najmniej: cel wykorzystania pasa technicznego, opis planowanych do wykonania prac/czynności oraz technologii ich przeprowadzenia wraz z określeniem użytych materiałów, rodzaj/e i parametry techniczne wznoszonych obiektów i konstrukcji, w szczególności: kubaturę, zestawienie powierzchni, wysokość i długość, warunki i sposoby ich posadowienia oraz zabezpieczenia przed oddziaływaniem wód morskich, doprowadzenia mediów, odprowadzenia nieczystości.) |
C. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU
Rodzaj załącznika | Załączam |
1. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli ustanowiono pełnomocnika). | |
2. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (jeżeli jest wymagana). | |
3. Dowód zapłaty opłaty skarbowej od wydania decyzji w sprawie wykorzystania pasa technicznego do innego celu niż określony w art. 36 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej (jeżeli jest wymagana). | |
4. Mapa poglądowa z naniesionym miejscem lokalizacji zamierzenia. |
D. WYKAZ DOKUMENTÓW, KTÓRE NALEŻY DODATKOWO DOŁĄCZYĆ DO WNIOSKU W PRZYPADKU REALIZACJI PRZEDSIĘWZIĘĆ LUB INWESTYCJI POWODUJĄCYCH TRWAŁĄ LUB CZASOWĄ ZMIANĘ ZABUDOWY, ZAGOSPODAROWANIA LUB UKSZTAŁTOWANIA TERENU
Rodzaj załącznika | Załączam |
1. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością przez wnioskodawcę (w szczególności umowy dzierżawy lub umowy użyczenia). | |
2. Kopia aktualnej mapy zasadniczej udostępniona z państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego, z naniesionym projektem zagospodarowania/zabudowy/zmiany ukształtowania terenu, lub kopia aktualnej mapy do celów projektowych. | |
Data i podpis składającego wniosek (wnioskodawcy lub pełnomocnika): |
..............................................................
Pouczenie:
W przypadku gdy przedmiotem wniosku jest wykorzystanie pasa technicznego na cele określone w art. 37 ust. 1e ustawy z dnia 21 marca 1991 r. o obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej i administracji morskiej, nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »