Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ.
Dz.U.2016.1346
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ROZWOJU 1
z dnia 17 sierpnia 2016 r.
w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów wybuchowych metodą in situ
ZAŁĄCZNIK
o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie, używanie materiałów
wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego lub wytwarzanie materiałów
wybuchowych metodą in situ
I. Oznaczenie przedmiotu wniosku1)
Nabywanie
Przechowywanie
Używanie
Wytwarzanie metodą in situ
II. Oznaczenie wnioskodawcy
1. Forma prawna wnioskodawcy1)
Przedsiębiorca – będący osobą fizyczną
Jednostka naukowa
Przedsiębiorca inny niż osoba fizyczna, podać jaki:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
2. Nazwa wnioskodawcy
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
3. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile
przedsiębiorca taki numer posiada) ....................................................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..............................................................................................
III. Siedziba lub miejsce zamieszkania wnioskodawcy
1. Województwo ....................................................................................................................................
2. Miejscowość .......................................................................................................................................
3. Kod pocztowy ....................................................................................................................................
4. Ulica i numer domu lub numer lokalu ...............................................................................................
IV. Dane osobowe przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, w przypadku jednostki
naukowej lub przedsiębiorcy innego niż osoba fizyczna - dane osobowe członków organu zarządzającego, prokurentów i pełnomocników2)
1. Imiona ................................................................................................................................................
2. Nazwisko ............................................................................................................................................
3. Data urodzenia (rok – miesiąc – dzień) ..............................................................................................
4. Miejsce urodzenia ..............................................................................................................................
5. Obywatelstwo .....................................................................................................................................
6. Numer PESEL (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo polskie)
....................................................................................................................................................................
7. Seria i numer paszportu (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)
....................................................................................................................................................................
8. Adres miejsca zamieszkania (w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa)
....................................................................................................................................................................
V. Cel nabycia materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego i zakres
prac, do jakich będą one używane3)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VI. Warunki i miejsce przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do
użytku cywilnego1)
Istniejące obiekty do przechowywania materiałów4)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Brak obiektów do przechowywania materiałów5)
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
VII. Określenie rodzaju i ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku
cywilnego, jakie mogą być nabywane lub przechowywane w okresie roku
Lp. | Numer UN | Kod klasyfikacyjny | Nazwa przewozowa6) | Ilość |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
(...)7) |
VIII. Określenie rodzaju i ilości wytwarzanych materiałów wybuchowych metodą in situ
Lp. | Numer UN | Kod klasyfikacyjny | Nazwa przewozowa6) | Ilość |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
(...)7) |
Dane kontaktowe wnioskodawcy: numer telefonu, numer faksu, e-mail
....................................................................................................................................................................
................................. .................................................................................
(data) (pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy
lub osoby upoważnionej8))
Dokumenty, które należy dołączyć do wniosku:
1) dokument określający formę prawną wnioskodawcy, w szczególności statut lub umowę;
2) oświadczenie wskazujące osoby, o których mowa w części IV wniosku, a także oświadczenia tych osób
o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;
3) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną - zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności
stwierdzające, że nie był on skazany prawomocnym orzeczeniem za umyślne przestępstwo lub umyślne
przestępstwo skarbowe oraz nie toczy się przeciwko niemu postępowanie w sprawie o takie przestępstwo
lub wykroczenie;
4) odpis albo oświadczenie o braku wpisu w rejestrze dłużników niewypłacalnych Krajowego Rejestru
Sądowego;
5) w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną - orzeczenie lekarskie i psychologiczne stwierdzające,
że nie wykazuje on zaburzeń psychicznych, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie
zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 546, z późn. zm.), oraz istotnych zaburzeń funkcjonowania
psychologicznego;
6) opinię, że przedsiębiorca będący osobą fizyczną albo inny niż osoba fizyczna lub jednostka naukowa
udokumentował możliwość spełnienia warunków technicznych i organizacyjnych, tj. dysponuje obiektami
lub urządzeniami dostosowanymi do charakteru prac prowadzonych z użyciem materiałów wybuchowych
przeznaczonych do użytku cywilnego lub terenami przeznaczonymi do wzniesienia tych obiektów lub
urządzeń, poprzez dołączenie opinii dotyczącej rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej albo
naukowej i rodzaju prowadzonych prac z użyciem materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku
cywilnego, z uwzględnieniem towarzyszących temu zagrożeń; opinia powinna dotyczyć: prawidłowości
lokalizacji, konstrukcji i wyposażenia obiektów produkcyjnych albo służących prowadzeniu działalności
naukowej, magazynowych, socjalnych, pomocniczych, środków i urządzeń przeznaczonych do
przemieszczania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, biorąc pod uwagę
zagrożenia; przydatności posiadanych przez wnioskodawcę terenów przeznaczonych pod obiekty, o których
mowa powyżej, bezpieczeństwa procesów technologicznych przewidywanych do realizacji oraz
występujących w tych procesach surowców, produktów i gotowych wyrobów, bezpieczeństwa urządzeń
technologicznych;
7) zaświadczenie komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej, państwowego powiatowego
inspektora sanitarnego oraz wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska stwierdzające, że obiekty
budowlane i urządzenia techniczne, o których mowa w pkt 6, spełniają wymagania określone odpowiednio
w przepisach o ochronie przeciwpożarowej, ochronie środowiska i sanitarnych; zaświadczenie nie jest
wymagane, jeżeli wniosek dotyczy przechowywania materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku
cywilnego w podziemnych składach przedsiębiorcy wykonującego działalność gospodarczą, o której mowa
w art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku
cywilnego (Dz. U. z 2015 r. poz. 1100, z późn. zm.);
8) wnioskodawca może dołączyć do wniosku o udzielenie pozwolenia także inne dokumenty mogące mieć
istotne znaczenie dla rozpatrzenia wniosku.
Oświadczenia, o których mowa w punktach 3 i 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
"Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia".
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
O b j a ś n i e n i a:
1) Właściwe zaznaczyć.
2) W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na
oddzielnych kserokopiach stron części IV formularza. W przypadku wniosku składanego w formie
dokumentu elektronicznego nie ma wymogu wykonywania kserokopii. Wymagane dane osobowe należy
podać, wobec każdej z osób, poprzez rozszerzenie formatu aplikacji i powtórzenie modułu informacji z części IV
formularza.
3) Podać opisowo cel i zakres przewidywanej działalności związanej z używaniem materiałów wybuchowych do
użytku cywilnego nabywanych na podstawie pozwolenia.
4) Podać, gdzie i w jakich warunkach będą przechowywane, nabywane na podstawie pozwolenia materiały
wybuchowe do użytku cywilnego, oraz wskazać przepisy określające wymagania dla pomieszczeń
magazynowych zastosowane przez wnioskodawcę.
5) W przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych do użytku cywilnego bez
prawa do ich magazynowania wnioskodawca dołącza oświadczenie o nieposiadaniu obiektów do ich
przechowywania.
6) Wymienić prawidłowe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN oraz kody klasyfikacyjne określone
w załączniku A do umowy ADR.
7) W przypadku większej ilości materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego należy dodać
kolejne wiersze.
8) Wymóg dotyczy wniosków składanych w postaci papierowej. Wniosek składany w formie dokumentu
elektronicznego należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem elektronicznym
potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »