Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2005.76.667

Akt utracił moc

Wersja od: 2 maja 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA GOSPODARKI I PRACY¹⁾

z dnia 13 kwietnia 2005 r.

w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

Na podstawie art. 14 ust. 5 ustawy z dnia 21 czerwca 2002 r. o materiałach wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 117, poz. 1007 i Nr 238, poz. 2019 oraz z 2004 r. Nr 222, poz. 2249) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 4 listopada 2002 r. w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na nabywanie i przechowywanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego (Dz. U. Nr 190, poz. 1590).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Gospodarki i Pracy kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki i Pracy (Dz. U. Nr 134, poz. 1428).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK

Data wpływu wniosku
Nr akt sprawy

o wydanie pozwolenia na nabywanie, przechowywanie lub używanie materiałów wybuchowych przeznaczonych do użytku cywilnego

I. OZNACZENIE WNIOSKODAWCY

1. Forma prawna wnioskodawcy:¹⁾

1) przedsiębiorca - osoba fizyczna

2) jednostka naukowa

3) inny przedsiębiorca, podać jaki:

2. Nazwa wnioskodawcy (firma) oraz nazwisko i imię (w przypadku przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną)

II. SIEDZIBA LUB MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY

1. Województwo

2. Miejscowość

3. Kod pocztowy

-

4. Ulica

5. Numer domu

6. Numer lokalu

7. Numer telefonu wnioskodawcy, numer faksu, e-mail

III. DANE OSOBOWE PRZEDSIĘBIORCY BĘDĄCEGO OSOBĄ FIZYCZNĄ, A W PRZYPADKU PRZEDSIĘBIORCY INNEGO NIŻ OSOBA FIZYCZNA ALBO JEDNOSTKA NAUKOWA - DANE OSOBOWE CZŁONKÓW ORGANU ZARZĄDZAJĄCEGO, PROKURENTÓW I PEŁNOMOCNIKÓW²⁾

1. Imiona

2. Nazwisko

3. Data urodzenia (rok-miesiąc-dzień)

-

-

4. Miejsce urodzenia

5. Nr ewidencyjny PESEL (dotyczy obywateli polskich)

6. Obywatelstwo

7. Seria i nr paszportu (dotyczy osoby zagranicznej)

8. Adres zameldowania - pobyt stały:

1) województwo

2) miejscowość

3) kod pocztowy

-

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

9. Adres zameldowania - pobyt czasowy:

1) województwo

2) miejscowość

3) kod pocztowy

-

4) ulica

5) numer domu

6) numer lokalu

7) numer telefonu, numer faksu, e-mail

IV. CEL NABYCIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO I ZAKRES PRAC, DO JAKICH BĘDĄ ONE UŻYWANE

(podać opisowo cel i zakres przewidywanej działalności związanej z używaniem nabywanych zgodnie z pozwoleniem materiałów wybuchowych)

V. WARUNKI I MIEJSCE PRZECHOWYWANIA MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO

(- podać, gdzie i w jakich warunkach będą przechowywane nabywane na podstawie pozwolenia materiały wybuchowe, oraz wskazać przepisy określające wymagania dla pomieszczeń magazynowych, zastosowane przez wnioskodawcę,

- w przypadku ubiegania się o pozwolenie na nabywanie materiałów wybuchowych bez prawa ich magazynowania wnioskujący dołącza oświadczenie o nieposiadaniu takich obiektów)

VI. RODZAJE I ILOŚĆ MATERIAŁÓW WYBUCHOWYCH PRZEZNACZONYCH DO UŻYTKU CYWILNEGO, PRZEWIDYWANYCH DO NABYWANIA, PRZECHOWYWANIA LUB UŻYWANIA W OKRESIE ROKU

(wymienić:

a. prawidłowe nazwy przewozowe i numery rozpoznawcze UN, określone w załączniku A do umowy ADR, oraz ilość materiałów wybuchowych przewidywanych do nabywania, przechowywania lub używania w okresie roku,

b. w przypadku używania przez przedsiębiorcę materiałów wybuchowych sporządzanych na miejscu ich stosowania wskazać umownie:

materiał wybuchowy kruszący, typ B oraz numer UN 0082 lub

materiał wybuchowy kruszący, typ E oraz numer UN 0241)

miejsce na znaki opłaty skarbowej

................... ................................

(miejscowość) data (dzień, miesiąc, rok)

................................

(podpis)

______

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

²⁾ W przypadku więcej niż jednej osoby wymagane dane osobowe każdej z nich należy sporządzić na oddzielnych kserokopiach stron punktu III formularza.

Uwaga: wniosek należy wypełnić pismem drukowanym i złożyć wraz z wymaganymi załącznikami.