Wzór wniosku o wydanie pozwolenia na import równoległy oraz dokonywanie zmian w tym pozwoleniu.
Dz.U.2014.775
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 3 czerwca 2014 r.
w sprawie wzoru wniosku o wydanie pozwolenia na import równoległy oraz dokonywania zmian w tym pozwoleniu
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 czerwca 2014 r. (poz. 775)
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA IMPORT RÓWNOLEGŁY
produkt leczniczy | produkt leczniczy weterynaryjny |
(Wypełnia pracownik Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych) | |
Numer wniosku: ___________________________ | |
Data złożenia wniosku: _____________________ | ____________________ (podpis i pieczęć pracownika) |
1. Dane dotyczące produktu leczniczego, który zostanie wprowadzony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach importu równoległego |
Nazwa, pod którą produkt leczniczy zostanie wprowadzony do obrotu: |
Nazwa powszechnie stosowana: |
Postać farmaceutyczna: |
Moc: |
Docelowe gatunki zwierząt*: |
Okres karencji*: |
Kategoria stosowania*: |
Wielkość opakowania: |
Rodzaj opakowania: |
Kraj eksportu: |
* Jeżeli dotyczy.
2. Dane dotyczące wnioskodawcy
2.1. Importer równoległy |
Nazwa: |
Adres: |
Telefon: |
Faks: |
E-mail: |
2.2. Osoba upoważniona przez importera do kontaktu, dyżurująca przez 24 godziny na dobę |
Imię i nazwisko: |
Adres do korespondencji: |
Telefon: |
Faks: |
E-mail: |
2.3. Osoba odpowiedzialna za nadzór nad bezpieczeństwem stosowania produktu leczniczego |
Imię i nazwisko: |
Adres do korespondencji: |
Telefon: |
Faks: |
E-mail: |
2.4. Osoba uprawniona do występowania w imieniu wnioskodawcy w trakcie postępowania o wydanie pozwolenia na import równoległy |
Imię i nazwisko: |
Adres do korespondencji: |
Telefon: |
Faks: |
E-mail: |
Jeżeli jest to osoba inna niż uprawniona do reprezentowania wnioskodawcy na podstawie rejestru właściwego dla podmiotu, należy dołączyć pełnomocnictwo. |
3. Szczegółowe informacje dotyczące produktu leczniczego dopuszczonego do obrotu
w państwie, z którego produkt jest sprowadzany
3.1 | nazwa produktu leczniczego: |
3.2 | postać farmaceutyczna: |
3.3 | moc: |
3.4 | skład jakościowy substancji czynnych: |
3.5 | droga podania: |
3.6 | kod ATC/ATC vet: |
3.7 | okres karencji w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
3.8 | docelowe gatunki zwierząt w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
3.9 | numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: |
3.10 | nazwa i adres podmiotu odpowiedzialnego: |
3.11 | nazwa i adres wytwórcy, u którego następuje zwolnienie serii produktu leczniczego: |
3.12 | wielkość (sprowadzanego) opakowania: |
3.13 | rodzaj opakowania: |
3.14 | warunki przechowywania: |
3.15 | okres ważności: |
3.16 | kategoria dostępności / kategoria stosowania w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
4. Szczegółowe informacje dotyczące produktu leczniczego dopuszczonego do obrotu
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
4.1 | nazwa produktu leczniczego: |
4.2 | postać farmaceutyczna: |
4.3 | moc: |
4.4 | skład jakościowy substancji czynnych: |
4.5 | droga podania: |
4.6 | kod ATC/ATC vet: |
4.7 | okres karencji w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
4.8 | docelowe gatunki zwierząt w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
4.9 | numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: |
4.10 | nazwa i adres podmiotu odpowiedzialnego: |
4.11 | wielkość opakowania: |
4.12 | rodzaj opakowania: |
4.13 | warunki przechowywania: |
4.14 | okres ważności: |
4.15 | kategoria dostępności / kategoria stosowania w odniesieniu do produktów leczniczych weterynaryjnych: |
5. Skład produktów leczniczych
Produkt leczniczy dopuszczony do obrotu w kraju eksportu: | Produkt leczniczy dopuszczony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: | |||
Substancje czynne | ||||
nazwa | ilość | nazwa | ilość | |
Substancje pomocnicze | ||||
W przypadku substancji czynnej należy podać skład jakościowy i ilościowy z podaniem jednostki, której dotyczy. W przypadku substancji pomocniczej należy podać skład jakościowy; ilościowy, jeśli jest dostępny. Takie same substancje należy wymienić w obu kolumnach w tej samej kolejności. | ||||
wygląd postaci farmaceutycznej porównywanych produktów jest identyczny wygląd postaci farmaceutycznej sprowadzanego produktu (jeżeli inny): | ||||
Źródło informacji podanych w pkt 3 i 5: | ||||
6. Różnice pomiędzy sprowadzanym produktem leczniczym a produktem leczniczym posiadającym pozwolenie na dopuszczenie do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Zakres różnic obu produktów: |
7. Przepakowanie
7.1. Podmiot dokonujący przepakowania |
Nazwa: |
Adres: |
Telefon: |
Faks: |
Numer zezwolenia na wytwarzanie: |
Organ wydający zezwolenie: |
7.2. Sposób przepakowania | |
Opis sposobu przepakowania: | |
przepakowanie do nowego opakowania zewnętrznego | |
umieszczenie etykiety na oryginalnym opakowaniu zewnętrznym | |
umieszczenie etykiety na oryginalnym opakowaniu bezpośrednim | |
dołączenie ulotki do opakowania | |
inne (należy podać, jakie) | |
7.3. Informacja na opakowaniu podana w systemie Braille'a | |
na nowym opakowaniu zewnętrznym (należy podać): | |
na oryginalnym opakowaniu zewnętrznym | |
zostanie zasłonięta (należy podać nową): | |
pozostanie niezasłonięta (należy podać): | |
inne (należy podać): | |
7.4. Inne | |
Zakres przewidzianych zmian w ulotce: | |
Zakres przewidzianych zmian w oznakowaniu opakowania: |
Potwierdzam, że wymagania dotyczące przepakowywania i transportu zostaną zachowane i jakość produktu leczniczego nie ulegnie zmianie.
Data i podpis osoby uprawnionej:
Załączniki (jeżeli dotyczy):
odpis z właściwego rejestru przedsiębiorców
kopia zezwolenia na wytwarzanie wydanego przez upoważniony organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego
Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, w tym w zakresie przepakowywania
oświadczenie importera równoległego, że dysponuje usługami osoby wykwalifikowanej odpowiedzialnej za nadzór nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych, sporządzone zgodnie z art. 21a ust. 8 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne
Charakterystyka Produktu Leczniczego z państwa eksportu albo Charakterystyka
Produktu Leczniczego Weterynaryjnego z państwa eksportu
tłumaczenie na język polski poświadczone przez tłumacza przysięgłego Charakterystyki Produktu Leczniczego z państwa eksportu albo Charakterystyki Produktu Leczniczego Weterynaryjnego z państwa eksportu
dokument potwierdzający, że importer równoległy wystąpił z wnioskiem o udostępnienie Charakterystyki Produktu Leczniczego albo Charakterystyki Produktu Leczniczego Weterynaryjnego z państwa eksportu
oryginał ulotki z państwa eksportu
tłumaczenie na język polski poświadczone przez tłumacza przysięgłego ulotki z państwa eksportu
wzór oznakowania opakowania w formie opisowej i graficznej (etykieta / tekturowe
pudełko – niepotrzebne skreślić)
wzór ulotki
potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie wniosku
pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy
potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie pełnomocnictwa
inne (należy wymienić)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
SZCZEGÓŁOWY WYKAZ DANYCH I DOKUMENTÓW OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZMIANĘ POZWOLENIA NA IMPORT RÓWNOLEGŁY PRODUKTU LECZNICZEGO
SZCZEGÓŁOWY WYKAZ DANYCH I DOKUMENTÓW OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZMIANĘ POZWOLENIA NA IMPORT RÓWNOLEGŁY PRODUKTU LECZNICZEGO
O ZMIANĘ POZWOLENIA NA IMPORT RÓWNOLEGŁY PRODUKTU LECZNICZEGO
1. Dane dotyczące produktu leczniczego, wprowadzanego do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w ramach importu równoległego
Numer pozwolenia na import równoległy:
Nazwa produktu leczniczego:
Nazwa powszechnie stosowana:
Postać farmaceutyczna:
Moc:
Docelowe gatunki zwierząt*:
Okres karencji*:
Kategoria stosowania*:
Wielkość opakowania:
Kraj eksportu:
* Jeżeli dotyczy.
2. Dane dotyczące wnioskodawcy
2.1. Importer równoległy
Nazwa:
Adres:
Telefon:
Faks:
E-mail:
2.2. Osoba uprawniona do występowania w imieniu wnioskodawcy w trakcie postępowania o zmianę pozwolenia na import równoległy
Imię i nazwisko:
Adres do korespondencji:
Telefon:
Faks:
E-mail:
Jeżeli jest to osoba inna niż uprawniona do reprezentowania wnioskodawcy na podstawie rejestru właściwego
dla podmiotu, należy dołączyć pełnomocnictwo.
3. Zakres zmiany oraz data jej wprowadzenia, jeżeli dotyczy:
4. Uzasadnienie wprowadzenia zmiany:
5. Dokumentacja, którą należy dołączyć (jeżeli dotyczy danej zmiany):
1) wzór ulotki uwzględniający proponowane zmiany;
2) wzory oznakowania opakowań w formie opisowej i graficznej uwzględniające proponowane zmiany;
3) kopia zezwolenia na wytwarzanie wydanego przez upoważniony organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, w tym w zakresie przepakowywania;
4) odpis z właściwego rejestru przedsiębiorców;
5) potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie wniosku;
6) pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy;
7) potwierdzenie uiszczenia opłaty za złożenie pełnomocnictwa.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WYKAZ ZMIAN, W PRZYPADKU KTÓRYCH WNIOSEK O ZMIANĘ W POZWOLENIU NA IMPORT RÓWNOLEGŁY NALEŻY ZŁOŻYĆ NIEZWŁOCZNIE PO ICH WPROWADZENIU
WYKAZ ZMIAN, W PRZYPADKU KTÓRYCH WNIOSEK O ZMIANĘ W POZWOLENIU NA IMPORT RÓWNOLEGŁY NALEŻY ZŁOŻYĆ NIEZWŁOCZNIE PO ICH WPROWADZENIU
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »