Wzór wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2004.94.905

Akt utracił moc

Wersja od: 1 grudnia 2009 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW¹⁾

z dnia 23 kwietnia 2004 r.

w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych

Na podstawie art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. Nr 103, poz. 1099, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 21 sierpnia 2001 r. w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych (Dz. U. Nr 92, poz. 1022).

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2004 r.

______

¹⁾ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz. 1686, z 2003 r. Nr 50, poz. 424, Nr 84, poz. 774 i Nr 223, poz. 2216 oraz z 2004 r. Nr 64, poz. 594.

ZAŁĄCZNIK  ¹

WZÓR

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW GIEŁD TOWAROWYCH

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

miejsce na fotografię

(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklera giełd towarowych ..................................................................................

Data złożenia egzaminu ...............................................................................................................

Data wpływu wniosku .................................................................................................................

Data wpisu na listę .......................................................................................................................

(powyższe wypełnia Urząd Komisji Nadzoru Finansowego)

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. z 2005 r. Nr 121, poz. 1019, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów giełd towarowych. W związku z powyższym oświadczam, że:

1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;

2) korzystam z pełni praw publicznych;

3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winną* przestępstwa skarbowego, przeciwko mieniu lub dokumentom, przestępstwa gospodarczego, fałszowania pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, znaków towarowych, przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z późn. zm.), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 185, poz. 1439), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o nadzorze nad rynkiem kapitałowym (Dz. U. Nr 183, poz. 1537, z późn. zm.), przestępstwa określonego w ustawie z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych lub przestępstwa określonego w ustawie z dnia 16 listopada 2000 r. o domach składowych oraz o zmianie Kodeksu cywilnego, Kodeksu postępowania cywilnego i innych ustaw (Dz. U. Nr 114, poz. 1191, z późn. zm.);

4) złożyłem/złożyłam* z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych.

I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:

nazwisko ...............................................................................................................................

imiona ...................................................................................................................................

imię ojca ................................................................................................................................

imię matki ..............................................................................................................................

data urodzenia ........................................... miejsce urodzenia .............................................

(dzień, miesiąc, rok)

obywatelstwo ........................................................................................................................

dowód osobisty albo paszport: seria ................................... numer ......................................

wydany przez ........................................................................................................................

nr ewidencyjny (PESEL**) .........................................................................................................

II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:

adres zamieszkania .................................................................................................................

................................................................................................................................................

nr telefonu ..............................................................................................................................

adres do korespondencji ........................................................................................................

................................................................................................................................................

nr telefonu .............................................................................................................................

III. Załączniki

Do wniosku dołącza się:

1) zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poświadczoną za zgodność z oryginałem jego kopię;

2) kopię zaświadczenia o złożonym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych;

3) oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu potwierdzającego korzystanie z pełni praw publicznych***.

IV. Oświadczenie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

........................... .............................

(data) (podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić.

** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.).

*** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.

¹ Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 2 listopada 2009 r. (Dz.U.09.191.1481) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 1 grudnia 2009 r.