Wzór wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.
Dz.U.2001.92.1022
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW
z dnia 21 sierpnia 2001 r.
w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę maklerów giełd towarowych.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW GIEŁD TOWAROWYCH
WZÓR
WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW GIEŁD TOWAROWYCH
miejsce na fotografię miejsce na znaki
(3,5 x 4,5 cm) opłaty skarbowej
Numer licencji maklera giełd towarowych1 .............
Data złożenia egzaminu ...............................
Data wpływu wniosku ..................................
Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. Nr 103, poz. 1099), zwanej dalej "ustawą o giełdach towarowych", wnoszę o wpisanie mnie na listę maklerów giełd towarowych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,
2) korzystam z pełni praw publicznych,
3) nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwo przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przestępstwo gospodarcze, za fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych, znaków towarowych, przestępstwo skarbowe, za przestępstwa określone w ustawie z dnia 21 sierpnia 1997 r. - Prawo o publicznym obrocie papierami wartościowymi (Dz. U. Nr 118, poz. 754 i Nr 141, poz. 945, z 1998 r. Nr 107, poz. 669 i Nr 113, poz. 715 oraz z 2000 r. Nr 22, poz. 270, Nr 60, poz. 702 i 703, Nr 94, poz. 1037, Nr 103, poz. 1099, Nr 114, poz. 1191, Nr 116, poz. 1216 i Nr 122, poz. 1315), za przestępstwa określone w ustawie o giełdach towarowych lub za przestępstwa określone w przepisach o domach składowych,
4) posiadam co najmniej średnie wykształcenie,
5) złożyłem(am) z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
nazwisko .....................................................
imiona .......................................................
nazwisko rodowe ..............................................
imię ojca ....................................................
imię matki ...................................................
nazwisko rodowe matki ........................................
data urodzenia ..................... miejsce urodzenia .......
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo .................................................
dowód osobisty (paszport): seria ...... numer ................
wydany przez .................................................
nr ewidencyjny (PESEL) ......................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania ...........................................
telefon ......................................................
adres do korespondencji ......................................
telefon ......................................................
III. Wykształcenie i zawód:
wykształcenie: średnie/wyższe2
nazwa szkoły i rok ukończenia ................................
..............................................................
zawód ........................................................
miejsce wykonywania zawodu:
a) nazwa .....................................................
b) adres .....................................................
c) telefon ...................................................
d) data zatrudnienia lub powstania stosunku prawnego
(nawiązania stosunku pracy, zlecenia lub innego stosunku
prawnego o podobnym charakterze) ..........................
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1) świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły,
2) zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr
Karny,
3) zaświadczenie o złożonym z wynikiem pozytywnym egzaminie
przed komisją egzaminacyjną dla maklerów giełd towarowych
albo
4) poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów
wymienionych w pkt 1-3.
V. Oświadczenie:
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
data ................ podpis ...................
______
1 Wypełnia urząd Komisji Papierów Wartościowych i Giełd.
2 Niepotrzebne skreślić.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »