Wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, wzór wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego oraz wzór zaświadczenia o wpisie na te listy.
Dz.U.2013.1628
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1
z dnia 16 grudnia 2013 r.
w sprawie wzoru wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, wzoru wniosku o wpis na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia technicznego oraz wzoru zaświadczenia o wpisie na te listy
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ
WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ
(miejscowość, data)
Komendant Wojewódzki/Stołeczny* Policji
w .....................................................................
Wnoszę o dokonanie wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej
I. Dane wnioskodawcy**:
1. | Nazwisko ......................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||
2. | Imię (imiona) ......................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||
3. | Imię ojca ...................................................................... | 4. | Imię matki ................................................................................... | ||||||||||||
5. | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ...................................................................... | 6. | Miejsce urodzenia ................................................................................... | ||||||||||||
7. | Nr PESEL (jeżeli osoba, której wpis dotyczy, go posiada) | 8. | Obywatelstwo ................................................................................... | ||||||||||||
9. | Pełnione funkcje (informacja o pełnieniu funkcji członka organu zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika ustanowionego do kierowania działalnością koncesjonowaną lub prowadzeniu koncesjonowanej działalności gospodarczej jako przedsiębiorca indywidualny lub wspólnik osobowej spółki handlowej, ze wskazaniem pełnionej funkcji oraz numeru koncesji): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
10. | Adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu) ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
11. | Dane opcjonalne – adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu), nr telefonu, adres poczty elektronicznej ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
II. Objaśnienia:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
III. Pouczenie:
1. Do wniosku dołącza się:
1) świadectwo ukończenia gimnazjum albo ośmioklasowej szkoły podstawowej albo
siedmioklasowej szkoły podstawowej;
2) oświadczenie wnioskodawcy:
a) o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,
b) o niekaralności za przestępstwa umyślne oraz nietoczeniu się przeciwko
wnioskodawcy postępowania karnego o takie przestępstwa;
3) orzeczenie lekarskie, o którym mowa w art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 22 sierpnia
1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.);
4) orzeczenie psychologiczne, o którym mowa w art. 26 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia
22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia;
5) dokument potwierdzający przygotowanie teoretyczne i praktyczne w zakresie
wyszkolenia strzeleckiego, samoobrony, technik interwencyjnych oraz znajomość
przepisów prawa związanych z wykonywaniem ochrony osób i mienia;
6) pozytywną decyzję w sprawie uznania kwalifikacji w zawodzie – pracownik ochrony
fizycznej, nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (dokument załącza
osoba, która nabyła kwalifikacje w trybie określonym w ustawie z dnia 18 marca
2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach
członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394)).
2. Kwalifikowany pracownik ochrony fizycznej jest obowiązany do zawiadomienia
właściwego komendanta wojewódzkiego (Komendanta Stołecznego) Policji o zmianie
danych objętych wpisem w terminie 14 dni od dnia jej powstania.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO
WZÓR WNIOSKU O WPIS NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO
(miejscowość, data)
Komendant Wojewódzki/Stołeczny* Policji
w .....................................................................
Wnoszę o dokonanie wpisu na listę kwalifikowanych pracowników zabezpieczenia
technicznego.
I. Dane wnioskodawcy**:
1. | Nazwisko ......................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||
2. | Imię (imiona) ......................................................................................................................................................................... | ||||||||||||||
3. | Imię ojca ...................................................................... | 4. | Imię matki ................................................................................... | ||||||||||||
5. | Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) ...................................................................... | 6. | Miejsce urodzenia ................................................................................... | ||||||||||||
7. | Nr PESEL (jeżeli osoba, której wpis dotyczy, go posiada) | 8. | Obywatelstwo ................................................................................... | ||||||||||||
9. | Pełnione funkcje (informacja o pełnieniu funkcji członka organu zarządzającego, prokurenta lub pełnomocnika ustanowionego do kierowania działalnością koncesjonowaną lub prowadzeniu koncesjonowanej działalności gospodarczej jako przedsiębiorca indywidualny lub wspólnik osobowej spółki handlowej, ze wskazaniem pełnionej funkcji oraz numeru koncesji): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
10. | Adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu) ................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................... |
11. | Dane opcjonalne – adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania (województwo, gmina – dzielnica, miejscowość, kod pocztowy, poczta, ulica, nr domu, nr lokalu), nr telefonu, adres poczty elektronicznej ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... |
.............................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)
II. Objaśnienia:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
III. Pouczenie:
1. Do wniosku dołącza się:
1) dokument potwierdzający wykształcenie, o którym mowa w art. 27 ust. 2 pkt 4 ustawy
z dnia 22 sierpnia 1997 r. o ochronie osób i mienia (Dz. U. z 2005 r. Nr 145, poz. 1221, z późn. zm.);
2) oświadczenie wnioskodawcy:
a) o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych,
b) o niekaralności za przestępstwa umyślne oraz nietoczeniu się przeciwko
wnioskodawcy postępowania karnego o takie przestępstwa;
3) orzeczenie lekarskie, o którym mowa w art. 27 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 22 sierpnia
1997 r. o ochronie osób i mienia;
4) pozytywną decyzję w sprawie uznania kwalifikacji w zawodzie – pracownik ochrony
zabezpieczenia technicznego, nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej
(dokument załącza osoba, która nabyła kwalifikacje w trybie określonym w ustawie
z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych
w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394)).
2. Kwalifikowany pracownik ochrony zabezpieczenia technicznego jest obowiązany
do zawiadomienia właściwego komendanta wojewódzkiego (Komendanta Stołecznego)
Policji o zmianie danych objętych wpisem w terminie 14 dni od dnia jej powstania.
)
ZAŁĄCZNIK Nr 3 2
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW OCHRONY FIZYCZNEJ
I. Informacje ogólne o dokumencie:
Zaświadczenie w formacie A4, jednostronne, personalizowane z wykorzystaniem drukarki atramentowej lub innej równoważnej, której środek kryjący będzie zapewniał trwałą integrację z podłożem.
II. Zabezpieczenie blankietów:
ZAŁĄCZNIK Nr 4 3
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO
WZÓR ZAŚWIADCZENIA O WPISIE NA LISTĘ KWALIFIKOWANYCH PRACOWNIKÓW ZABEZPIECZENIA TECHNICZNEGO
I. Informacje ogólne o dokumencie:
Zaświadczenie w formacie A4, jednostronne, personalizowane z wykorzystaniem drukarki atramentowej lub innej równoważnej, której środek kryjący będzie zapewniał trwałą integrację z podłożem.
II. Zabezpieczenie blankietów:
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »