Wzór wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2010.75.483

Akt utracił moc

Wersja od: 5 maja 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 2 kwietnia 2010 r.

w sprawie wzoru wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

Na podstawie art. 4c ust. 6 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

WNIOSEK

o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty

przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

I. DANE OSOBOWE

Pan/Pani (niepotrzebne skreślić)

1.	Nazwisko
2.	Imię/imiona
3.	Nazwisko rodowe
4.	Nazwisko używane w dniu wydania dokumentów poświadczających kwalifikacje wnioskodawcy
5.	Data urodzenia
6.	Kraj urodzenia
7.	Miejsce urodzenia
8.	Obywatelstwo
9.	Państwa, w których wnioskodawca uzyskał kwalifikacje do wykonywania zawodu farmaceuty
10.	Adres do korespondencji	Adres pocztowy
		Adres e-mail
		Nr telefonu

II. POSIADANE KWALIFIKACJE

A. Wykształcenie

Nazwa ukończonej szkoły/wydział/ kierunek/specjalność
Nazwa dyplomu potwierdzającego wykształcenie
Uzyskany tytuł (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu)
Data i miejsce wydania dyplomu
Okres kształcenia zgodnie z programem kształcenia
Uwagi

B. Uprawnienia do wykonywania zawodu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym wnioskodawca uzyskał dyplom

Nazwa i adres instytucji, która wydała prawo wykonywania zawodu farmaceuty
Nazwa dokumentu
Data i miejsce wydania
Numer w rejestrze farmaceutów
Termin ważności dokumentu

C. Ukończone szkolenia lub posiadane specjalizacje

Nazwa szkolenia lub specjalizacji
Nazwa instytucji, która przeprowadziła szkolenie lub specjalizację
Miejsce (miejscowość, kraj)
Rodzaj szkolenia lub specjalizacji
Czas trwania lub wymiar godzin szkolenia lub specjalizacji
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia lub specjalizacji, data i miejsce wystawienia

Nazwa szkolenia lub specjalizacji
Nazwa instytucji, która zorganizowała szkolenie lub specjalizację
Miejsce (miejscowość, kraj)
Rodzaj szkolenia lub specjalizacji
Czas trwania lub wymiar godzin szkolenia lub specjalizacji
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia lub specjalizacji, data i miejsce wystawienia

III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ

Nazwa zakładu pracy, miejscowość, kraj
Okres zatrudnienia
Rodzaj umowy
Wymiar czasu pracy
Zajmowane stanowisko (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu)

Nazwa zakładu pracy, miejscowość, kraj
Okres zatrudnienia
Rodzaj umowy
Wymiar czasu pracy
Zajmowane stanowisko (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu)

IV. INFORMACJE O UZNANIU KWALIFIKACJI DO WYKONYWANIA ZAWODU FARMACEUTY

W INNYCH PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ

Nazwa właściwego organu, który uznał kwalifikacje do wykonywania zawodu farmaceuty
Kraj i miejscowość
Data uznania

V. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSTAWY ETYCZNEJ FARMACEUTY*

1) Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani karany/a za umyślne przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu?	Tak,	Nie
	jeżeli nie uległo zatarciu
2) Czy na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego:
a) odebrano Panu/Pani prawo wykonywania zawodu?	Tak, jeżeli nie uległo zatarciu	Nie
b) zawieszono Panu/Pani prawo wykonywania zawodu?	Tak, jeżeli nie uległo zatarciu	Nie

VI. ZAŁĄCZNIKI

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe do wykonywania zawodu farmaceuty**;

2) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

3) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie koniecznym do wykony-

wania zawodu farmaceuty;

4) oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych;

5) orzeczenie lekarskie potwierdzające posiadanie stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie

zawodu farmaceuty lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 kwiet-

nia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856);

6) dokument potwierdzający, że wnioskodawca nie był skazany za umyślne przestępstwo przeciwko

życiu lub zdrowiu lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwiet-

nia 1991 r. o izbach aptekarskich;

7) inne ................................................................................. .

______________

* Oświadczenia składane w części V dotyczą obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, w których nie są

wydawane dokumenty potwierdzające wymagania określone w art. 4 ust. 1 pkt 4 - zgodnie z art. 4c ust. 3 pkt 2

ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856).

** Uwierzytelnione kopie dokumentów wraz z tłumaczeniem na język polski.

VII. OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe.

..........................................	..........................................	..........................................
(miejscowość i data)	(imię i nazwisko wnioskodawcy)	(podpis wnioskodawcy)