Wzór wniosku o umieszczenie obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku albo o zastosowanie wobec nich aresztu dla cudzoziemców.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2020.2451

Akt obowiązujący
Wersja od: 31 grudnia 2020 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1
z dnia 29 grudnia 2020 r.
w sprawie wzoru wniosku o umieszczenie obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku albo o zastosowanie wobec nich aresztu dla cudzoziemców

Na podstawie art. 78e ust. 5 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2019 r. poz. 293 oraz z 2020 r. poz. 2023 i 2369) zarządza się, co następuje:
Wzór wniosku o umieszczenie obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku albo o zastosowanie wobec nich aresztu dla cudzoziemców jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2021 r.

ZAŁĄCZNIK

……………….………………..………….….. , dnia ………….………..
(nazwa organu Straży Granicznej)(miejscowość) (data)
egz. nr ….

………..……/..…………

(numer wniosku)* (rok)

SĄD REJONOWY

w .....................................

WNIOSEK

O UMIESZCZENIE OBYWATELA UNII EUROPEJSKIEJ/CZŁONKA RODZINY NIEBĘDĄCEGO OBYWATELEM UNII EUROPEJSKIEJ**

W STRZEŻONYM OŚRODKU/O ZASTOSOWANIE ARESZTU DLA CUDZOZIEMCÓW**

Na podstawie art. 78e ust. 2 w związku z art. 78b pkt ….***/ Na podstawie art. 78e ust. 2 w związku z art. 78c ust. 1 i art. 78b pkt ….***/** ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2019 r. poz. 293 oraz z 2020 r. poz. 2023 i 2369)

wnoszę

o umieszczenie w strzeżonym ośrodku/zastosowanie aresztu dla cudzoziemców**

.......................................................................................................................................................

(imię/imiona i nazwisko)

.......................................................................................................................................................

(płeć)

.......................................................................................................................................................

(imiona rodziców)

.......................................................................................................................................................

(data/miejsce/państwo urodzenia)

.......................................................................................................................................................

(obywatelstwo)

.......................................................................................................................................................

(dotychczasowe miejsce zamieszkania)

.......................................................................................................................................................

(stałe miejsce zamieszkania za granicą)

wraz z ****….......……………………………………….………………………………………..…….

(imię/imiona i nazwisko małoletniego pozostającego pod opieką)

…………………………………………………………………………………………………...

(płeć małoletniego pozostającego pod opieką)

.......................................................................................................................................................

(imiona rodziców małoletniego pozostającego pod opieką)

.......................................................................................................................................................

(data/miejsce/państwo urodzenia małoletniego pozostającego pod opieką)

na okres ................................................................................................................................................

UZASADNIENIE

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

…………………………………………..

(imię i nazwisko, stanowisko służbowe, podpis osoby upoważnionej)

Wykonano w 2 egz.

Egz. nr 1 - adresat Egz. nr 2 - aa

_____________________

* Wpisać numer wniosku o umieszczenie obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego

obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku/o zastosowanie aresztu dla cudzoziemców w danym roku kalendarzowym.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Wpisać podstawę prawną umieszczenia obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku/zastosowania aresztu dla cudzoziemców.

**** Wypełnić dane małoletniego w przypadku wniosku o umieszczenie obywatela Unii Europejskiej lub członka rodziny niebędącego obywatelem Unii Europejskiej w strzeżonym ośrodku.

1 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).