Wzór wniosku o udzielenie autoryzacji oraz wzory wniosków o wpis do rejestru.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.2055

Akt obowiązujący

Wersja od: 7 grudnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ŚRODOWISKA ¹

z dnia 6 listopada 2015 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie autoryzacji oraz wzorów wniosków o wpis do rejestru

Na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. o substancjach zubożających warstwę ozonową oraz o niektórych fluorowanych gazach cieplarnianych (Dz. U. poz. 881) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór wniosku o udzielenie autoryzacji na przechowywanie halonów do zastosowań krytycznych, o której mowa w art. 8 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. o substancjach zubożających warstwę ozonową oraz o niektórych fluorowanych gazach cieplarnianych, zwanej dalej "ustawą", który stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o wpis do rejestru, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, dla przedsiębiorstw produkujących, stosujących lub wprowadzających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nowe substancje, który stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) wzór wniosku o wpis do rejestru, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, dla przedsiębiorstw stosujących substancje kontrolowane w charakterze substratów oraz przedsiębiorstw prowadzących niszczenie substancji kontrolowanych, który stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

WNIOSEK O UDZIELENIE AUTORYZACJI NA PRZECHOWYWANIE HALONÓW DO ZASTOSOWAŃ KRYTYCZNYCH
1. Dane wnioskodawcy
Nazwa wnioskodawcy
Oznaczenie siedziby i adres^1)
Województwo					Miejscowość
Kod pocztowy			Ulica			Nr domu			Nr lokalu
Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej^2)
2. Data sporządzenia wniosku
3. Podpis^3)

________________________

¹⁾ W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą - adres wykonywania działalności.

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Pole to wypełnia się w przypadku gdy wniosek jest składany w postaci papierowej. Wniosek podpisuje osoba

upoważniona do reprezentowania podmiotu niebędącego osobą fizyczną zgodnie z wpisem do

Krajowego Rejestru Sądowego lub osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA PRZEDSIĘBIORSTW PRODUKUJĄCYCH, STOSUJĄCYCH LUB WPROWADZAJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ NOWE SUBSTANCJE

1. Dane wnioskodawcy

Nazwa wnioskodawcy

Oznaczenie siedziby i adres^1)

Województwo

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej^2)

2. Działalność wnioskodawcy^3):

2.1. Produkcja nowych substancji

2.2. Stosowanie nowych substancji

2.3. Wprowadzanie nowych substancji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

3. Nazwa chemiczna nowej substancji^4)

4. Rodzaj zastosowania nowej substancji^5):

4.1. Substrat

4.2. Zastosowanie laboratoryjne i analityczne

5. Data sporządzenia wniosku

________________________

¹⁾ W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą - adres wykonywania działalności.

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Należy odpowiednio zaznaczyć.

⁴⁾ Jeżeli przedsiębiorstwo produkuje, stosuje lub wprowadza na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej więcej niż jedną nową substancję, należy podać nazwy chemiczne wszystkich nowych substancji.

⁵⁾ Należy odpowiednio zaznaczyć.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU DLA PRZEDSIĘBIORSTW STOSUJĄCYCH SUBSTANCJE KONTROLOWANE W CHARAKTERZE SUBSTRATÓW ORAZ PRZEDSIĘBIORSTW PROWADZĄCYCH NISZCZENIE SUBSTANCJI KONTROLOWANYCH

1. Dane wnioskodawcy

Nazwa wnioskodawcy

Oznaczenie siedziby i adres^1)

Województwo

Miejscowość

Kod pocztowy

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Numer telefonu, adres poczty elektronicznej lub adres strony internetowej^2)

2. Działalność wnioskodawcy:

2.1. Stosowanie substancji kontrolowanych w charakterze substratów^3)

2.2. Prowadzenie niszczenia substancji kontrolowanych^4)

3. Nazwa chemiczna substancji kontrolowanej stosowanej jako substrat

4. Skrócony opis procesu^5)

5. Nazwa chemiczna produktu otrzymywanego w procesie, w wyniku transformacji substancji kontrolowanej^6)

6. Wielkość emisji substancji kontrolowanej w procesie, w którym jest stosowana w charakterze substratu^6):

6.1. kg/rok

6.2. % ilości

____________________________________

¹⁾ W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą - adres wykonywania działalności.

²⁾ O ile posiada.

³⁾ Należy zaznaczyć, gdy przedsiębiorstwo stosuje substancje kontrolowane w charakterze substratów zgodnie

z art. 7 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1005/2009 z dnia 16 września 2009 r.

w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową (Dz. Urz. UE L 286 z 31.10.2009, str. 1, z późn. zm.).

⁴⁾ Należy zaznaczyć, gdy przedsiębiorstwo prowadzi niszczenie substancji kontrolowanych zgodnie z art. 22

i załącznikiem VII do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1005/2009 z dnia

16 września 2009 r. w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową.

⁵⁾ Należy opisać w skrócie opis technologii niszczenia (maks. 3000 znaków): proces, w którym substancja

kontrolowana jest stosowana w charakterze substratu z określeniem reakcji chemicznych zachodzących

w tym procesie, lub proces, w którym substancja kontrolowana jest poddawana niszczeniu. W przypadku

procesu, w którym substancja kontrolowana jest poddawana niszczeniu, należy w opisie podać nazwę

technologii niszczenia zgodnie z załącznikiem VII do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady

(WE) nr 1005/2009 z dnia 16 września 2009 r. w sprawie substancji zubożających warstwę ozonową.

⁶⁾ Wypełnia się wyłącznie w przypadku gdy substancja kontrolowana jest stosowana w charakterze substratu.

			substancji kontrolowanej wyemitowanej w procesie w ciągu roku w stosunku do ilości tej substancji wprowadzonej do procesu w ciągu roku
7. Data sporządzenia wniosku

¹ Minister Środowiska kieruje działem administracji rządowej - środowisko, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Środowiska (Dz. U. poz. 1267).