Wzór wniosku o akredytację do prowadzenia pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES.
Dz.U.2014.632
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 14 maja 2014 r.
w sprawie wzoru wniosku o akredytację do prowadzenia pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES
ZAŁĄCZNIK
O AKREDYTACJĘ DO PROWADZENIA NA TERENIE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
POŚREDNICTWA PRACY W RAMACH SIECI EURES
Wnoszę o udzielenie akredytacji do prowadzenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES zgodnie z następującymi danymi:
CZĘŚĆ A – PODMIOT WNIOSKUJĄCY
1. Oznaczenie podmiotu
Nazwa pełna podmiotu1) |
2. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
2.1. Adres siedziby podmiotu
Kraj | Województwo | Powiat | ||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej |
2.2. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność poza siedzibą podmiotu2)
(uzupełnić, jeżeli dotyczy)
Kraj | Województwo | Powiat | ||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej |
3. Adres, pod którym podmiot prowadzi działalność poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym na terytorium
Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub Konfederacji Szwajcarskiej3)
(uzupełnić, jeżeli dotyczy)
Kraj | Region | |||||||
Ulica | Numer domu | Numer lokalu | ||||||
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||||||
Numer telefonu (wraz z nr. kierunkowym do danego kraju) | Numer faksu (wraz z nr. kierunkowym do danego kraju) | Adres poczty elektronicznej | ||||||
Forma organizacyjna prowadzenia działalności poza siedzibą podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||||||||
Oddział | Przedstawicielstwo | Inna forma | ||||||
(podać, jaka) | ||||||||
4. Adres, pod którym podmiot będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach
sieci EURES, wraz z planowanym zakresem działań i usług do realizacji w ramach tego pośrednictwa4)
Kraj | Województwo | Powiat | ||||||||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |||||||
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||||||||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej | ||||||||
Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES pod niniejszym adresem, w tym: a) usługi uniwersalne, wymienione w załączniku 4 do Karty EURES, wydanej na podstawie decyzji wykonawczej Komisji z dnia 26 listopada 2012 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 492/2011 odnośnie do kojarzenia ofert zatrudnienia i wniosków o zatrudnienie oraz ich równoważenia oraz ponownego ustanowienia EURES (Dz. Urz. UE L 328 z 28.11.2012, str. 21-26), zwane dalej ”usługami uniwersalnymi". Usługi uniwersalne są usługami obowiązkowymi do świadczenia przez podmiot akredytowany; b) usługi dodatkowe, wymienione w załączniku, o którym mowa w lit. a, zwane dalej "usługami dodatkowymi”. Usługi dodatkowe są usługami, które podmiot akredytowany może świadczyć dobrowolnie. (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||||||||||
Usługi uniwersalne | Usługi dodatkowe | |||||||||
TAK | NIE | TAK | NIE | |||||||
Jeżeli tak, należy podać ich zakres: | ||||||||||
5. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności
6. Numer identyfikacji podatkowej NIP
(podać w przypadku, gdy podmiot taki numer posiada)
7. Numer w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej REGON
8. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym
(podać w przypadku, gdy podmiot taki numer posiada)
9. Wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
Podmiot posiada wpis do CEIDG | Podmiot nie posiada wpisu do CEIDG | ||
CZĘŚĆ B – PODMIOTY WSPÓŁPRACUJĄCE
Część B należy uzupełnić tylko w przypadku, gdy podmiot składający wniosek przewiduje prowadzenie pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES we współpracy z podmiotami współpracującymi, o których mowa w art. 36d ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013 r. poz. 674, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą".
10. Oznaczenie podmiotu współpracującego
Nazwa pełna podmiotu współpracującego5) |
11. Adres, pod którym podmiot współpracujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
11. 1. Adres siedziby podmiotu współpracującego
Kraj | Województwo | Powiat | ||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej | ||
Adres strony internetowej |
11.2. Adres, pod którym podmiot współpracujący prowadzi działalność poza siedzibą podmiotu6)
(uzupełnić, jeżeli dotyczy)
Kraj | Województwo | Powiat | ||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej |
12. Adres, pod którym podmiot współpracujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES, wraz z planowanym zakresem działań i usług do realizacji w ramach tego pośrednictwa7)
Kraj | Województwo | Powiat | ||
Gmina | Ulica | Numer domu | Numer lokalu | |
Miejscowość | Kod pocztowy | Poczta | ||
Numer telefonu | Numer faksu | Adres poczty elektronicznej | ||
Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES pod niniejszym adresem (zaznaczyć właściwy kwadrat) |
Usługi uniwersalne | Usługi dodatkowe | ||||||
TAK | NIE | TAK | NIE | ||||
Jeżeli tak, należy podać ich zakres: | Jeżeli tak, należy podać ich zakres: |
13. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności przez podmiot współpracujący
CZĘŚĆ C – KRYTERIA AKREDYTACJI
14. Wpis do rejestru agencji zatrudnienia
(zaznaczyć właściwy kwadrat oraz uzupełnić numer i datę wpisu do rejestru agencji zatrudnienia, w przypadku gdy podmiot wnioskujący posiada wpis do tego rejestru)
Podmiot posiada wpis do rejestru agencji zatrudnienia | Podmiot nie posiada wpisu do rejestru agencji zatrudnienia (dotyczy podmiotów, wobec których nie wymaga się wpisu do rejestru agencji zatrudnienia na podstawie art. 18c ust. 1 pkt 2 i 3 oraz ust. 2 pkt 3 ustawy) | ||
Numer wpisu do rejestru agencji zatrudnienia | |||
Data pierwszego wpisu do rejestru agencji zatrudnienia | |||
15. Systemy teleinformatyczne podmiotu wnioskującego
Podmiot posiada system teleinformatyczny umożliwiający realizację pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||
TAK | NIE | |
Opis funkcjonalności posiadanego systemu teleinformatycznego i strony internetowej w zakresie dotyczącym wspomagania realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES. Opis zakresu i struktury danych gromadzonych, przetwarzanych i udostępnianych w związku z prowadzonym przez podmiot pośrednictwem pracy. Opis definicji interfejsów komunikacyjnych, umożliwiających przekazywanie ofert pracy z rejestru ofert pracy (bazy ofert pracy) podmiotu do internetowej bazy ofert pracy udostępnianej przez ministra właściwego do spraw pracy8): | ||
Podmiot posiada elektroniczny, ogólnodostępny rejestr ofert pracy (bazę ofert pracy) (zaznaczyć właściwy kwadrat) | ||
TAK | NIE | |
Adres internetowy, pod którym dostępny jest rejestr ofert pracy (baza ofert pracy) podmiotu | ||
16. Doświadczenie podmiotu wnioskującego w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą
Podmiot posiada minimum dwuletnie doświadczenie w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą9) (zaznaczyć właściwy kwadrat) | |||
TAK | Liczba miesięcy, w czasie których podmiot aktywnie prowadził pośrednictwo do pracy za granicą przed dniem złożenia wniosku. Liczbę miesięcy należy zaokrąglić do pełnego miesiąca w górę: | NIE | |
Szczegółowa informacja na temat posiadanego przez podmiot doświadczenia w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą: (należy podać przykłady działań z zakresu pośrednictwa do pracy za granicą, a także ogólną liczbę osób, które skorzystały z usług podmiotu i podjęły za jego pośrednictwem pracę u pracodawców zagranicznych, w podziale na państwa, w których nastąpiło zatrudnienie) |
CZĘŚĆ D – INFORMACJE NIEZBĘDNE DO ZAWARCIA UMOWY AKREDYTACYJNEJ10)
17. Planowany zakres działań i usług do realizacji w pośrednictwie pracy w ramach sieci EURES
17.1. Podmiot wnioskujący
Podmiot wnioskujący planuje świadczenie wszystkich usług uniwersalnych (zaznaczyć właściwy kwadrat) | |
TAK | NIE |
Podmiot wnioskujący planuje świadczenie usług dodatkowych (zaznaczyć właściwy kwadrat) | |
TAK | NIE |
Jeżeli podmiot planuje świadczenie usług dodatkowych, należy podać ich zakres: |
17.2. Podmioty współpracujące
Podmioty współpracujące planują świadczenie usług uniwersalnych (zaznaczyć właściwy kwadrat) | |
TAK | NIE |
Jeżeli podmioty współpracujące planują świadczenie usług uniwersalnych, należy podać zakres tych usług planowanych do świadczenia łącznie przez wszystkie podmioty współpracujące: | |
Podmioty współpracujące planują świadczenie usług dodatkowych (zaznaczyć właściwy kwadrat) | |
TAK | NIE |
Jeżeli podmioty współpracujące planują świadczenie usług dodatkowych, należy podać zakres tych usług planowanych do świadczenia łącznie przez wszystkie podmioty współpracujące: |
18. Stan zatrudnienia w podmiocie wnioskującym na dzień złożenia wniosku, w tym przewidywana liczba osób do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES oraz innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej
Ogółem11) | w tym liczba osób przewidywanych do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej | ||||
razem | z tego osoby ze znajomością języka obcego | ||||
angielskiego | niemieckiego | francuskiego | |||
a | b | c | d | e | |
Liczba osób zatrudnionych na podstawie stosunku pracy | |||||
Liczba osób zatrudnionych na podstawie stosunku służbowego | |||||
Liczba osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych | |||||
Liczba osób zatrudnionych na innej podstawie |
19. Znajomość języków obcych przez osoby przewidywane do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej, wymienione w pkt 18
Poziom znajomości języka obcego według Europejskiego Systemu Kształcenia Językowego Rady Europy | Liczba osób ze znajomością języka obcego | ||
angielskiego | niemieckiego | francuskiego | |
A1 | |||
A2 | |||
B1 | |||
B2 | |||
C1 | |||
C2 | |||
Łączna liczba osób ze znajomością danego języka | |||
Razem liczba osób ze znajomością języka angielskiego, niemieckiego i francuskiego |
20. Opłaty pobierane przez podmiot od pracodawców za pośrednictwo pracy
Należy podać stosowany przez podmiot, w dniu złożenia wniosku, cennik usług za pośrednictwo pracy świadczone pracodawcom: |
CZĘŚĆ E – INNE INFORMACJE
21. Informacje, które podmiot wnioskujący chciałby dodatkowo podać
CZĘŚĆ F – OŚWIADCZENIA PODMIOTU WNIOSKUJĄCEGO
Oświadczam, że:
1) podmiot spełnia warunki, o których mowa w art. 19 ustawy;
2) podmiotowi znany jest zakres obowiązków związanych z realizacją działań sieci EURES wynikających z ustawy, z decyzji wykonawczej Komisji z dnia 26 listopada 2012 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 492/2011 odnośnie do kojarzenia ofert zatrudnienia i wniosków o zatrudnienie oraz ich równoważenia oraz ponownego ustanowienia EURES (Dz. Urz. UE L 328 z 28.11.2012, str. 21-26), zwanej dalej "decyzją wykonawczą Komisji", z Karty EURES wydanej na podstawie tej decyzji oraz z umowy akredytacyjnej, o której mowa w art. 36d ust. 2 ustawy, zwanej dalej "umową akredytacyjną”;
3) nie jest prowadzone w stosunku do podmiotu postępowanie, które może skutkować wykreśleniem z rejestru agencji zatrudnienia na podstawie art. 18m ustawy;
4) upłynęły dwa lata od dnia rozwiązania z podmiotem umowy akredytacyjnej, w drodze wypowiedzenia, z przyczyn, o których mowa w art. 36e ust. 2 pkt 2 ustawy, do dnia złożenia wniosku12);
5) podmiot posiada zasoby finansowe umożliwiające realizację działań sieci EURES wynikających z ustawy, z decyzji wykonawczej Komisji, z Karty EURES oraz z umowy akredytacyjnej;
6) dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne z prawdą.
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Imię i nazwisko, pełniona funkcja, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, miejscowość i data wypełnienia wniosku
Pełniona funkcja | Imię i nazwisko | |
Podpis13) | Miejscowość | Data |
_______________________________
1) W przypadku gdy wniosek składa przedsiębiorca jako wspólnik spółki cywilnej, należy podać imiona i nazwiska, firmę lub nazwę wspólników.
2) Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej poza swoją siedzibą. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 2.2.
3) Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący prowadzi działalność poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 3.
4) Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot wnioskujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 4.
5) W przypadku gdy podmiotem współpracującym będzie przedsiębiorca jako wspólnik spółki cywilnej, należy podać imiona i nazwiska, firmę lub nazwę wspólników.
6) Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot współpracujący prowadzi działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej poza swoją siedzibą. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 11.2.
7) Należy podać wszystkie adresy, pod którymi podmiot współpracujący będzie prowadził na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwo pracy w ramach sieci EURES. Informację o dodatkowych adresach należy sporządzić poprzez dodanie kolejnych tabel według wzoru określonego w pkt 12.
8) Szczegółowe wymagania dotyczące funkcjonalności systemu teleinformatycznego i strony internetowej w zakresie dotyczącym wspomagania realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES, wymagania dotyczące zakresu i struktury danych gromadzonych, przetwarzanych i udostępnianych w związku z prowadzeniem tego pośrednictwa, jak również wymagania dotyczące definicji interfejsów komunikacyjnych, umożliwiających przekazywanie ofert pracy z rejestru ofert pracy (bazy ofert pracy) podmiotu do internetowej bazy ofert pracy udostępnianej przez ministra właściwego do spraw pracy, zostaną udostępnione podmiotowi w procedurze naboru wniosków o udzielenie akredytacji do prowadzenia na terenie Rzeczypospolitej Polskiej pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES.
9) Dotyczy dwuletniego doświadczenia w prowadzeniu pośrednictwa do pracy za granicą przez sam podmiot. Nie dotyczy tego typu doświadczenia posiadanego przez właściciela podmiotu lub poszczególne osoby zatrudnione przez ten podmiot.
10) Dotyczy umowy akredytacyjnej, o której mowa w art. 36d ust. 2 ustawy.
11) Kolumny "a” nie wypełniają wyspecjalizowane organy wojskowe, o których mowa w przepisach o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych, wykonujące usługi pośrednictwa pracy dla żołnierzy zawodowych zwalnianych i zwolnionych z zawodowej służby wojskowej. Organy te w kolumnach "b-e" tabeli podają łączną liczbę osób przewidzianych do realizacji pośrednictwa pracy w ramach sieci EURES i innych działań wynikających z realizacji umowy akredytacyjnej. W przypadku gdy podmiotem jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, nie podaje się stanu zatrudnienia ogółem.
12) Oświadczenie z pkt 4 dotyczy wyłącznie podmiotów, z którymi minister właściwy do spraw pracy zawarł uprzednio umowę akredytacyjną, która następnie została rozwiązana z przyczyn wymienionych w art. 36e ust. 2 pkt 2 ustawy.
13) Wniosek składany w postaci elektronicznej powinien być opatrzony bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262), albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP, na zasadach określonych w ustawie z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235, z późn. zm.).
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »