Wzór urzędowego formularza oświadczenia właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.2482

Akt obowiązujący

Wersja od: 23 grudnia 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI

z dnia 18 grudnia 2019 r.

w sprawie wzoru urzędowego formularza oświadczenia właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza

Na podstawie art. 81b ust. 8 pkt 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór urzędowego formularza oświadczenia właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza.

§ 2. Wzór urzędowego formularza, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2020 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

OŚWIADCZENIE właściciela lub posiadacza pojazdu o wymianie drogomierza

Na podstawie art. 81b ust. 5 i 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm. ¹ ):

ja, niżej podpisany(-na) .................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL ...............................................................................................................................

(a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument)

zamieszkały(-ła) w ........................................................................................................................

(adres zamieszkania, także w przypadku cudzoziemców)

oświadczam, że w dniu ........................... (dzień, miesiąc, rok) dokonałem(-lam) wymiany drogomierza w pojeździe:

marka pojazdu ..............................................................................................................................

(o ile dotyczy)

typ pojazdu ..................................................................................................................................

(o ile dotyczy)

model pojazdu ..............................................................................................................................

(o ile dotyczy)

rok produkcji ................................................................................................................................

(o ile dotyczy)

numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy pojazdu .......................................................................................................................................................

(jeżeli pojazd posiada)

numer rejestracyjny .......................................................................................................................

(jeżeli pojazd posiada)

inne dane identyfikujące pojazd: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przyczyna wymiany drogomierza:

(wstawić znak "X" w odpowiedniej kratce)

 drogomierz nie odmierza przebiegu pojazdu w sytuacji, w której ze względu na przeznaczenie drogomierza powinien ten przebieg odmierzać

 konieczność wymiany elementu pojazdu, z którym drogomierz jest nierozerwalnie związany

Miejsce złożenia oświadczenia: .....................................................................................................................................................

(wskazać miejscowość, nazwę i numer stacji kontroli pojazdów)

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

.............................................................................................. (miejscowość i data)

........................................................................................... (czytelny podpis)

¹ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556, 1579, 1818, 2020 i 2202.