Wzór sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.
Dz.U.2001.14.128
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW
z dnia 16 lutego 2001 r.
w sprawie wzoru sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO
WZÓR
SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO
(pełna nazwa inicjatora referendum)
...................................
(adres)
*) Zarząd .....................................................
(gminy, powiatu, województwa - nazwa i siedziba)
*) Wojewódzki Komisarz Wyborczy w .............................
*) zastępca Wojewódzkiego Komisarza Wyborczego w ..............
Sprawozdanie finansowe
o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach
poniesionych na cele referendalne, sporządzone przez
pełnomocnika inicjatora referendum ............................
...................................... przeprowadzonego w dniu
(gminnego, powiatowego, wojewódzkiego)
............. w sprawie .......................................
W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 44 ust. 1*) i art. 45*)
ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U.
Nr 88, poz. 985) przedstawia się sprawozdanie finansowe o
źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz o wydatkach
poniesionych na cele referendalne:
Pozyskane środki
1. ......................................
(pełna nazwa inicjatora referendum)
zgromadził na cele referendalne kwotę ...... zł,
obejmującą środki ze źródeł własnych, z tego pochodzące:
1) ze zbiórek publicznych ...... zł,
2) z darowizn ...... zł,
w tym od1: ....... ...... zł,
3) z funduszu wyborczego partii politycznych ...... zł,
w tym od1: ....... ...... zł,
4) ze środków własnych inicjatorów referendum ...... zł,
5) z kredytu bankowego ...... zł,
w tym od1: ....... ...... zł,
6) z pożyczek pozabankowych ...... zł,
w tym od1: ....... ...... zł,
7) ze sprzedaży cegiełek na cele referendalne ...... zł,
8) ze świadczeń niepieniężnych (rzeczowych i usług),
których wartość oszacowana jest według cen
rynkowych ...... zł,
w tym od1: ....... ...... zł,
9) z innych źródeł (określić, jakie) ...... zł,
......................... ...... zł.
Poniesione wydatki
2. Wydatki poniesione w związku z referendum ze środków
własnych (z ust. 1) w kwocie ...... zł,
w tym na:
1) pokrycie kosztów funkcjonowania
inicjatora referendum
...... zł,
2) opłaty za korzystanie ze środków
masowego przekazu
...... zł,
w tym na:
- dzienniki i czasopisma ...... zł,
- radio ...... zł,
- telewizję ...... zł,
3) wykonanie i rozprowadzanie
materiałów referendalnych
...... zł,
w tym na:
- plakaty referendalne ...... zł,
- wydawnictwa ...... zł,
- ulotki, plakietki, znaczki,
reklamówki itp.
...... zł,
4) organizację spotkań z mieszkańcami (wynajęcie
sali, sprzętu, nagłośnienie itp.) ...... zł,
5) przejazdy osób reprezentujących
inicjatora referendum ...... zł,
6) pozostałe (określić, jakie) ...... zł,
3. Nadwyżka pozyskanych środków nad wydatkami na cele
referendalne w kwocie ........ zł została przekazana niżej
wymienionym instytucjom charytatywnym:
(pełna nazwa instytucji charytatywnej i adres jej siedziby)
1) ...... zł, z przeznaczeniem na cel .....................,
2) ...... zł, z przeznaczeniem na cel .....................,
3) ...... zł, z przeznaczeniem na cel ......................
4. Niedobór środków2 po uwzględnieniu kwoty
wydatków i wysokości pozyskanych środków ........ zł.
Źródła pokrycia niedoboru:
1) ...................................... ........ zł,
2) ...................................... ........ zł.
5. Oświadczam, że inicjator referendum nie przyjmował na cele
referendalne środków finansowych ze źródeł objętych zakazem,
o którym mowa w art. 43 ustawy o referendum lokalnym.
.............., dnia .........
(miejscowość)
...................................................
(imię, nazwisko pełnomocnika inicjatora referendum)
...................................................
(adres pełnomocnika inicjatora referendum)
...................................................
(podpis pełnomocnika inicjatora referendum)3
______
*) Niepotrzebne skreślić.
1 Wymienić podmioty, od których uzyskano środki na cele
referendalne.
2 Nie dotyczy usług, o których mowa w ust. 1 pkt 8.
3 Załączyć pełnomocnictwo udzielane przez inicjatora
referendum.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »