Wzór oświadczenia o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2016.1156

Akt obowiązujący

Wersja od: 1 sierpnia 2016 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO ¹

z dnia 18 lipca 2016 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ²

Na podstawie art. 33 ust. 9 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 65) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór oświadczenia o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

OŚWIADCZENIE

o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej¹⁾

I. Dane usługodawcy

^{PAN PANI 2)}

Imię (imiona): ............................................................................................................................................

Nazwisko: ..................................................................................................................................................

Nazwisko rodowe: .....................................................................................................................................

Obywatelstwo: ...........................................................................................................................................

Data urodzenia: dzień ................................ miesiąc ..................................... rok ......................................

Miejsce urodzenia: państwo .................................................. miejscowość ..............................................

Państwo usługodawcy: ...............................................................................................................................

Nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej wykonywanej w państwie

usługodawcy (w języku państwa usługodawcy i w języku polskim):

....................................................................................................................................................................

Dane do kontaktu w państwie usługodawcy

Adres: .........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Numer telefonu (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

....................................................................................................................................................................

_______________________________

¹⁾ Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, w języku polskim, jeśli nie wskazano inaczej.

²⁾ Zaznaczyć właściwe.

Faks (z numerem kierunkowym państwa i miejscowości):

....................................................................................................................................................................

E-mail: .......................................................................................................................................................

Dane do kontaktu w Rzeczypospolitej Polskiej³⁾

Adres: .........................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Numer telefonu (z numerem kierunkowym miejscowości):

....................................................................................................................................................................

Faks (z numerem kierunkowym miejscowości):

....................................................................................................................................................................

E-mail: .......................................................................................................................................................

II. Oświadczenie o zamiarze świadczenia usługi transgranicznej na terytorium

Rzeczypospolitej Polskiej

OŚWIADCZAM, ŻE W ROKU ............................ ZAMIERZAM ŚWIADCZYĆ USŁUGĘ

TRANSGRANICZNĄ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

W ZAWODZIE REGULOWANYM/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ

....................................................................................................................................................................

(nazwa zawodu regulowanego/działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej)

OŚWIADCZENIE SKŁADAM:²⁾

^{PO RAZ PIERWSZY}

_PONOWNIE

______________________________

³⁾ Wpisać w przypadku, gdy jest możliwe podanie danych do kontaktu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

OŚWIADCZAM, ŻE W ODNIESIENIU DO STANU POTWIERDZONEGO

DOKUMENTAMI DOŁĄCZONYMI DO POPRZEDNIEGO OŚWIADCZENIA Z DNIA

..............................................⁴⁾

^ZASZŁA

^{NIE ZASZŁA}

ISTOTNA ZMIANA STANU POTWIERDZONEGO TYMI DOKUMENTAMI.

III. Informacja o posiadanej polisie ubezpieczeniowej lub innych środkach

indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia

POSIADAM POLISĘ UBEZPIECZENIOWĄ LUB INNY ŚRODEK INDYWIDUALNEGO

ALBO ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA W ZWIĄZKU Z WYKONYWANIEM

DANEGO ZAWODU REGULOWANEGO/DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ,

WYMAGANE NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ:²⁾

ТАK

Nazwa ubezpieczyciela: .............................................................................................................................

Numer polisy ubezpieczeniowej lub innego środka indywidualnego albo zbiorowego

ubezpieczenia: ............................................................................................................................................

^NIE

^{NIE DOTYCZY5)}

__________________________________

⁴⁾ Wpisać datę poprzedniego oświadczenia i zaznaczyć właściwe w przypadku, gdy oświadczenie przedkładane

jest ponownie. Przez dokumenty dołączone do poprzedniego oświadczenia należy rozumieć także

dokumenty, które były aktualizowane lub uzupełniane w okresie od daty poprzedniego oświadczenia do daty

niniejszego oświadczenia.

⁵⁾ Zaznaczyć tylko w przypadku, gdy przepisy regulacyjne nie nakładają obowiązku posiadania polisy

ubezpieczeniowej lub innego środka indywidualnego albo zbiorowego ubezpieczenia w związku

z wykonywaniem danego zawodu regulowanego albo działalności regulowanej w Rzeczypospolitej Polskiej.

IV. Wykaz dokumentów dołączonych do oświadczenia⁶⁾

1. Dokument potwierdzający obywatelstwo usługodawcy
2. Zaświadczenie, że usługodawca wykonuje zawód regulowany albo działalność regulowaną zgodnie z prawem w państwie usługodawcy oraz że nie obowiązuje go zakaz - nawet czasowy - wykonywania tego zawodu albo tej działalności
3. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe usługodawcy:^7) 1) .................................................................................................................................... 2) .................................................................................................................................... 3) .................................................................................................................................... 4) .................................................................................................................................... 5) .................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
4. Dokument potwierdzający wykonywanie przez usługodawcę danego zawodu regulowanego albo danej działalności regulowanej przez co najmniej rok w okresie ostatnich dziesięciu lat albo ukończenie kształcenia regulowanego^8)

________________________________

⁶⁾ W przypadku gdy ich dołączenie do oświadczenia może być wymagane przez właściwy organ zgodnie z art. 33

ust. 4 i 5 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych

w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016 r. poz. 65). W przypadku dołączenia do

oświadczenia dokumentów wymienionych w poz. 2-5 i 7 należy je złożyć w języku polskim albo w innym

języku wraz z tłumaczeniem na język polski sporządzonym przez tłumacza przysięgłego prowadzącego

działalność w Rzeczypospolitej Polskiej lub w państwie członkowskim. Wpisać znak "X" w odpowiedniej

pozycji w wykazie w kolumnie po prawej stronie w przypadku, gdy dany dokument jest dołączony do

oświadczenia (dotyczy poz. 1–2, 4–7).

⁷⁾ Wpisać nazwę każdego dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe usługodawcy dołączonego do

oświadczenia (świadectwa, dyplomy, inne dokumenty).

⁸⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku, o którym mowa

w art. 31 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych

nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (czyli w przypadku, gdy zawód albo działalność nie

są regulowane w państwie usługodawcy).

5. ZAŚWIADCZENIE O BRAKU ZAWIESZENIA PRAWA WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI REGULOWANEJ LUB O NIEKARALNOŚCI^9)
6. Oświadczenie potwierdzające znajomość języka polskiego w stopniu niezbędnym do wykonywania zawodu regulowanego^10)
7. Zaświadczenie określające charakter, okres i rodzaj wykonywanej działalności regulowanej, wydane przez państwo usługodawcy^11)

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe.

.......................................................... ...................................................................................

(miejscowość i data) (podpis usługodawcy)

________________________________

⁹⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ, jeżeli jest wymagane od obywateli

polskich zamierzających wykonywać zawód regulowany albo działalność regulowaną związane

z bezpieczeństwem publicznym, służbą zdrowia albo edukacją osób małoletnich, w tym opieką nad dziećmi

i wczesną edukacją.

¹⁰⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku zawodów mających

wpływ na bezpieczeństwo pacjentów.

¹¹⁾ Dołączenie tego dokumentu może być wymagane przez właściwy organ w przypadku działalności

związanych ze zdrowiem lub bezpieczeństwem publicznym.

¹ Minister Nauki i Szkolnictwa Wyższego kieruje działem administracji rządowej - szkolnictwo wyższe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego (Dz. U. poz. 1896).

² Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę 2005/36/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 7 września 2005 r. w sprawie uznawania kwalifikacji zawodowych (Dz. Urz. UE L 255 z 30.09.2005, str. 22, Dz. Urz. UE C 3 z 06.01.2006, str. 12, Dz. Urz. UE L 363 z 20.12.2006, str. 141, Dz. Urz. UE C 165 z 19.07.2007, str. 13 i 18, Dz. Urz. UE L 271 z 16.10.2007, str. 18, Dz. Urz. UE L 320 z 06.12.2007, str. 3, Dz. Urz. UE L 93 z 04.04.2008, str. 28, Dz. Urz. UE L 205 z 01.08.2008, str. 10, Dz. Urz. UE L 311 z 21.11.2008, str. 1, Dz. Urz. UE L 93 z 07.04.2009, str. 11, Dz. Urz. UE L 59 z 04.03.2011, str. 4, Dz. Urz. UE L 112 z 24.04.2012, str. 21, Dz. Urz. UE L 180 z 12.07.2012, str. 9, Dz. Urz. UE L 158 z 10.06.2013, str. 368, Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 132, Dz. Urz. UE L 305 z 24.10.2014, str. 115, Dz. Urz. UE L 177 z 08.07.2015, str. 60 oraz Dz. Urz. UE L 134 z 24.05.2016, str. 135).