Wzór oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby składającej wniosek o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2020.2447

Akt utracił moc

Wersja od: 31 grudnia 2020 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA KLIMATU I ŚRODOWISKA ¹

z dnia 28 grudnia 2020 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby składającej wniosek o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Na podstawie art. 11d ust. 12 pkt 2 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodemizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz. U. z 2020 r. poz. 22, 284, 412 i 2127) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby składającej wniosek o zawarcie umowy o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIK

OŚWIADCZENIE O ŚRODKACH WŁASNYCH I ZASOBACH MAJĄTKOWYCH

OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ

PRZEDSIĘWZIĘCIA NISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(-na)

..................................................................................................................................................... ,

(imię i nazwisko)

urodzony(-na)

..................................................................................................................................................... ,

(data i miejscowość)

zamieszkały(-ła)

..................................................................................................................................................... ,

(adres)

legitymujący(-ca) się dokumentem tożsamości^1)

..................................................................................................................................................... ,

oświadczam, że moje środki własne i zasoby majątkowe składają się z²⁾:

I. Nieruchomości³⁾:

1) budynek mieszkalny jednorodzinny (adres, powierzchnia w m², tytuł prawny

do nieruchomości, wielkość udziału, wartość szacunkowa budynku)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

_____________________________

¹⁾ Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

²⁾ Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

³⁾ Dotyczy wyłącznie nieruchomości, które nie są objęte lub nie są związane z realizacją przedsięwzięcia

niskoemisyjnego, o realizację którego ubiega się osoba składająca oświadczenie.

2) lokal w budynku mieszkalnym jednorodzinnym (adres, powierzchnia w m², tytuł

prawny do nieruchomości, wielkość udziału, wartość szacunkowa lokalu)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

3) mieszkanie (adres, powierzchnia w m², tytuł prawny do nieruchomości, wielkość

udziału, wartość szacunkowa mieszkania)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

4) gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych, tytuł prawny

do nieruchomości, wielkość udziału, wartość szacunkowa gospodarstwa rolnego)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

– zabudowa (budynek mieszkalny jednorodzinny stanowiący część gospodarstwa rolnego,

inne budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m², wartość szacunkowa zabudowy)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

5) inne nieruchomości, w tym place, działki, grunty, lokale użytkowe, magazyny, garaże

(adres, powierzchnia w m², tytuł prawny do nieruchomości, wielkość udziału, wartość

szacunkowa innej nieruchomości)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. .

II. Ruchomości:

1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

2) maszyny (rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

3) inne przedmioty wartościowe (rodzaj, wartość szacunkowa)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

III. Zasoby pieniężne:

1) środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej (wartość nominalna)

a) polskiej

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

b) obcej

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

2) papiery wartościowe (wartość szacunkowa)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. ,

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................. .

..................................... , dnia ......................... ...............................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)

V. Oświadczenie:

Oświadczam, że wszystkie dane podane w oświadczeniu są prawdziwe.

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia.

..................................... , dnia ......................... ...............................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)

¹ Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej - klimat, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 6 października 2020 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 1720 i 2004).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Przedsiębiorczości i Technologii z dnia 15 marca 2019 r. w sprawie wzom oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego (Dz. U. poz. 578), które zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 28 października 2020 r. o zmianie ustawy o wspieraniu termomodemizacji i remontów oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2127) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.