Wzór oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2019.578

Akt utracił moc

Wersja od: 27 marca 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRZEDSIĘBIORCZOŚCI I TECHNOLOGII ¹

z dnia 15 marca 2019 r.

w sprawie wzoru oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego

Na podstawie art. 11d ust. 12 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów (Dz. U. z 2018 r. poz. 966 oraz z 2019 r. poz. 51) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór oświadczenia o środkach własnych i zasobach majątkowych osoby ubiegającej się o realizację przedsięwzięcia niskoemisyjnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

OŚWIADCZENIE O ŚRODKACH WŁASNYCH I ZASOBACH MAJĄTKOWYCH OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ

O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA NISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(-na) ............................................................................................................................................................. ,

(imię i nazwisko)

urodzony(-na) ............................................................................................................................................................................. ,

(data i miejscowość)

zamieszkały(-ła) .......................................................................................................................................................................... ,

(adres)

legitymujący(-ca) się dokumentem tożsamości¹⁾

..................................................................................................................................................................................................... ,

oświadczam, że moje środki własne i zasoby majątkowe składają się z²⁾ :

I. Nieruchomości:

1) budynek mieszkalny jednorodzinny (adres, powierzchnia w m² , tytuł prawny do nieruchomości, udział, wartość sza-

cunkowa)

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

2) lokal w budynku mieszkalnym jednorodzinnym (adres, powierzchnia w m² , tytuł prawny do nieruchomości, udział, wartość szacunkowa)

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

3) mieszkanie (adres, powierzchnia w m² , tytuł prawny do nieruchomości, udział, wartość szacunkowa)

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

4) gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych, tytuł prawny do nieruchomości, udział, war-

tość szacunkowa)

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

– zabudowa (budynek mieszkalny jednorodzinny stanowiący część gospodarstwa rolnego, inne budynki, inna zabudowa,

powierzchnia w m² , wartość szacunkowa)

........................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

5) inne nieruchomości, w tym place, działki, grunty, lokal użytkowy, magazyn, garaż (adres, powierzchnia w m² , tytuł

prawny do nieruchomości, udział, wartość szacunkowa)

.......................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... .

II. Ruchomości:

1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... ,

2) maszyny (rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... ,

3) inne przedmioty wartościowe (rodzaj, wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................... .

III. Zasoby pieniężne:

1) środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej (wartość nominalna)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... ,

2) papiery wartościowe (wartość szacunkowa)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... ,

3) inne prawa majątkowe (np. udziały, akcje)

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................... .

....................................., dnia ..................................

.................................................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)

__________________________

¹⁾ Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

²⁾ Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

¹ Minister Przedsiębiorczości i Technologii kieruje działem administracji rządowej - gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Przedsiębiorczości i Technologii (Dz. U. poz. 93).