Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.1412

| Akt obowiązujący
Wersja od: 21 lipca 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 20 lipca 2017 r.
w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Na podstawie art. 47e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§  1.  Wzór wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej określa załącznik do rozporządzenia.
§  2.  Wniosek składa się w formacie pliku".doc" albo ".docx".
§  3.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 23 lipca 2017 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH

RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

z podaniem nazwy (firmy),

adresu albo siedziby, numeru

NIP lub REGON

Miejsce udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko oraz numer

prawa wykonywania zawodu

lekarza specjalisty w dziedzinie

medycyny odpowiedniej ze

względu na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko

Numer PESEL

Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość (wypełnić w przypadku gdy

świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub

opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1

pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją

o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż

świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania

numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość przedstawiciela

ustawowego lub opiekuna faktycznego

świadczeniobiorcy wraz z adnotacją

o zamieszczeniu danych osoby innej niż

świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku

dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub

niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa

Nazwa powszechnie stosowana

Postać farmaceutyczna

Moc

Ilość

Sposób dawkowania

Planowany okres terapii lub

liczba cykli leczenia

Numer pozwolenia na

dopuszczenie do obrotu

Wartość netto wnioskowanej

terapii albo cykli leczenia, wraz

z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wniosku

pierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)

Wskazanie choroby lub

problemu zdrowotnego

Kod ICD-10

Określenie okresu

wnioskowanej terapii albo

liczby cykli leczenia,

w wymiarze nie dłuższym

niż trzymiesięczna terapia

albo trzy cykle leczenia

Opis stanu klinicznego świadczeniobiorcy

Opis przebiegu dotychczasowego leczenia, wraz z podaniem stosowanych leków, ich mocy,

sposobu dawkowania, określeniem czasu ich stosowania, oraz jego efektów wskazujących

jednoznacznie, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym

wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest

możliwości ich zastosowania

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis i pieczęć świadczeniodawcy

Podpis i pieczęć lekarza specjalisty

w dziedzinie medycyny

odpowiedniej ze względu na

chorobę lub problem zdrowotny

świadczeniobiorcy

Data sporządzenia wniosku

1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).