Wzór oraz format wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.1412

Akt utracił moc
Wersja od: 13 listopada 2019 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 20 lipca 2017 r.
w sprawie wzoru oraz formatu wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

Na podstawie art. 47e ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
Wzór wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów leku w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej określa załącznik do rozporządzenia.
Wniosek składa się w formacie pliku".doc" albo ".docx".
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 23 lipca 2017 r.

ZAŁĄCZNIK 2  

WZÓR

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

WNIOSEK O WYDANIE ZGODY NA POKRYCIE KOSZTÓW LEKU W RAMACH

RATUNKOWEGO DOSTĘPU DO TECHNOLOGII LEKOWEJ

I. Informacje dotyczące świadczeniodawcy

Oznaczenie świadczeniodawcy

z podaniem nazwy (firmy),

adresu albo siedziby, numeru

NIP lub REGON

Miejsce udzielania świadczeń

opieki zdrowotnej

Imię i nazwisko oraz numer

prawa wykonywania zawodu

lekarza specjalisty w dziedzinie

medycyny odpowiedniej ze

względu na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

II. Dane osobowe świadczeniobiorcy

Imię i nazwisko
Numer PESEL
Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego

tożsamość (wypełnić w przypadku gdy

świadczeniobiorca nie posiada numeru PESEL)

Numer PESEL przedstawiciela ustawowego lub

opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1

pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach

pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1318) wraz z adnotacją

o zamieszczeniu numeru PESEL osoby innej niż

świadczeniobiorca, a w przypadku nieposiadania

numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość przedstawiciela

ustawowego lub opiekuna faktycznego

świadczeniobiorcy wraz z adnotacją

o zamieszczeniu danych osoby innej niż

świadczeniobiorca (wypełnić w przypadku

dziecka nieposiadającego numeru PESEL lub

niemożności ustalenia tego numeru)

III. Informacje dotyczące wnioskowanego leku

Nazwa
Nazwa powszechnie stosowana
Postać farmaceutyczna
Moc
Ilość
Sposób dawkowania
Planowany okres terapii lub

liczba cykli leczenia

Numer pozwolenia na

dopuszczenie do obrotu

Wartość netto wnioskowanej

terapii albo cykli leczenia, wraz

z jej uzasadnieniem

IV. Informacje dotyczące choroby lub problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy

Rodzaj wnioskupierwszy / kontynuacja leczenia (niepotrzebne skreślić)
Wskazanie choroby lub

problemu zdrowotnego

Kod ICD-10
Określenie okresu

wnioskowanej terapii albo

liczby cykli leczenia,

w wymiarze nie dłuższym

niż trzymiesięczna terapia

albo trzy cykle leczenia

Opis stanu klinicznego świadczeniobiorcy
Opis przebiegu dotychczasowego leczenia, wraz z podaniem stosowanych leków, ich mocy,

sposobu dawkowania, określeniem czasu ich stosowania, oraz jego efektów wskazujących

jednoznacznie, że zostały wyczerpane wszystkie możliwe do zastosowania w danym

wskazaniu dostępne technologie medyczne finansowane ze środków publicznych lub brak jest

możliwości ich zastosowania

Potwierdzenie skuteczności leczenia w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowej

(wypełnić w przypadku kontynuacji leczenia)

Podpis osoby uprawnionej

do reprezentowania

świadczeniodawcy

Podpis lekarza specjalisty

w dziedzinie medycyny

odpowiedniej ze względu

na chorobę lub problem

zdrowotny świadczeniobiorcy

Data sporządzenia wniosku
1 Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).
2 Załącznik zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. (Dz.U.2019.2083) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 13 listopada 2019 r.