Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.
Dz.U.2011.73.395
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 23 marca 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229, poz. 1504.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
(pieczęć organu właściwego dłużnika alimentacyjnego) ............................................................. nr ewidencyjny sprawy |
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO
Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym
1. Imię/imiona | 2. Nazwisko | 3. Nr PESEL, a w przypadku braku – seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość | ||
4. Numer NIP | ||||
5. Nazwisko rodowe | 6. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki | |||
7. Data i miejsce urodzenia | 8. Płeć | 9. Obywatelstwo | ||
10. Stan cywilny | 11. Miejsce zamieszkania | |||
12. Miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 2 miesiące | ||||
13. Wykształcenie | 14. Zawód wyuczony | 15. Zawód wykonywany | ||
16. Dodatkowe kwalifikacje | ||||
17. Seria i numer prawa jazdy |
Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego*)
Lp. | Imię i nazwisko osoby pozostającej na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego | Data urodzenia | Stan cywilny | Relacja rodzinna (kim jest osoba pozostająca na utrzymaniu w stosunku do dłużnika alimentacyjnego) |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 |
*) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego.
Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego
1. Wysokość zasądzonych alimentów w stosunku do osoby uprawnionej/osób uprawnionych: | 2. Przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu – podać źródło/a dochodu i wysokość: | ||
Imię i nazwisko uprawnionego | Wysokość alimentów | Źródło dochodu | Kwota |
1. | 1. | ||
2. | 2. | ||
3. | 3. | ||
4. | 4. | ||
5. | 5. | ||
6. | 6. | ||
7. | 7. | ||
Suma | Suma | ||
3. Informacja na temat korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej lub innej jednostki organizacyjnej albo pobierania emerytury lub renty (rodzaj i wysokość świadczenia): | |||
Świadczenie | Kwota | ||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
Suma |
4. Informacja o aktualnym zatrudnieniu**): | 5. Informacja o miejscach poprzedniego zatrudnienia (adres pracodawcy): | |
– | rodzaj (podstawa) zatrudnienia i adres pracodawcy | |
............................................................................. | ||
............................................................................. | ||
............................................................................. | ||
– | bezrobotny | |
– | poszukujący pracy | |
– | bezrobotny niezarejestrowany | |
– | rolnik | |
6. Informacja na temat prowadzonej działalności gospodarczej: firma, adres, NIP, REGON, numer Krajowego Rejestru Sądowego: |
**) Niepotrzebne skreślić.
Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego
1. Niepełnosprawność
..................................................................................................................................................................................
(rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia)
2. Inne problemy zdrowotne
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Część VI. Uwagi
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(podpis osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad)(data i podpis osoby upoważnionej
do przeprowadzenia wywiadu)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO
Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
urodzony(a) ..................................................................................................................................................................,
(data i miejscowość)
zamieszkały(a) .............................................................................................................................................................,
(adres)
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ..............................................................................................................
oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**):
I. Nieruchomości:
1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
2) dom (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
3) place, działki (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)
..................................................................................................................................................................................
– zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2)
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ .
*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).
**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.
II. Ruchomości:
1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ .
III. Posiadane zasoby:
1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. – podać wartość nominalną)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................,
2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ .
IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie ma-
jące służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie usta-
wy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
....................................., dnia ..........................
....................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
Pytania i odpowiedzi liczba obiektów na liście: (2)
- Czy w części III kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego należy wpisać kwotę netto czy brutto, jeżeli chodzi o przeciętny miesięczny dochód z ostatnich 3 miesięcy poprzedzających miesiąc przeprowadzenia wywiadu?
- Czy należy wezwać opiekuna prawnego do przeprowadzenia wywiadu i odebrania od niego oświadczenia o stanie majątkowym dłużnika alimentacyjnego?