Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzór oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.
Dz.U.2008.78.469
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 18 kwietnia 2008 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego
1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO
wzór
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Zastrzeżone - po wypełnieniu
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO
Ja, niżej podpisany(a) ..............................................................................................................................,
(imię i nazwisko)
urodzony(a) ..............................................................................................................................................,
(data i miejscowość)
zamieszkały(a) .........................................................................................................................................,
(adres)
legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) .........................................................................................
oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**):
I. Nieruchomości:
1. mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
2. dom (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
3. place, działki (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
4. nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)
................................................................................................................................................................
— zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2)
................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .
*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).
**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.
II. Ruchomości:
1. samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
2. maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
3. inne (rodzaj, wartość szacunkowa)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .
III. Posiadane zasoby:
1. pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - podać wartość nominalną)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................,
2. przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................. .
IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten kto, składając zeznanie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
............................................., dnia ....................
.....................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »