Wzór kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzór oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2008.78.469

Akt utracił moc

Wersja od: 7 maja 2008 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 18 kwietnia 2008 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego

Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz. U. Nr 192, poz. 1378) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa wzór:

1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2008 r.

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

Zastrzeżone - po wypełnieniu

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJNEGO

Ja, niżej podpisany(a) ..............................................................................................................................,

(imię i nazwisko)

urodzony(a) ..............................................................................................................................................,

(data i miejscowość)

zamieszkały(a) .........................................................................................................................................,

(adres)

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości^*) .........................................................................................

oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się^**):

I. Nieruchomości:

1. mieszkanie (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

2. dom (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

3. place, działki (adres, powierzchnia w m², tytuł władania)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

4. nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych)

................................................................................................................................................................

— zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m²)

................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. .

^*) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer).

^**) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

II. Ruchomości:

1. samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

2. maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

3. inne (rodzaj, wartość szacunkowa)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. .

III. Posiadane zasoby:

1. pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. - podać wartość nominalną)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................,

2. przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa)

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................. .

IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym ten kto, składając zeznanie

mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie

ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

............................................., dnia ....................

.....................................................

(podpis osoby składającej oświadczenie)