Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka, w tym metryki prowadzenia sprawy.
Dz.U.2015.1303
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1
z dnia 20 sierpnia 2015 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka, w tym metryki prowadzenia sprawy
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
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(pieczęć ośrodka adopcyjnego)
KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO
I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka
1. Kandydatka
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Nazwisko rodowe .........................................................................................................................
Obywatelstwo ...............................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym .............................................................
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Stan cywilny .................................................................................................................................
Wykształcenie ..............................................................................................................................
Zawód ...........................................................................................................................................
Miejsce pracy ...............................................................................................................................
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2. Kandydat
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Obywatelstwo ...............................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym .............................................................
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Stan cywilny .................................................................................................................................
Wykształcenie ..............................................................................................................................
Zawód ...........................................................................................................................................
Miejsce pracy ...............................................................................................................................
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II. Warunki materialno-bytowe
1. Źródła dochodów kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego oraz innych dokumentów wskazujących źródła dochodu)
Kandydatka
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Kandydat
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2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)
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III. Stan zdrowia
Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydatki/kandydata) do przysposobienia dziecka oraz choroby przebyte przez kandydatów (kandydatkę/kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne
Kandydatka
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Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
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Kandydat
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Data zaświadczenia lekarskiego o stanie zdrowia wystawionego przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
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IV. Informacja o niekaralności z Krajowego Rejestru Karnego
Data wydania zaświadczenia: ......................................................................................................
Kandydatka ..................................................................................................................................
Kandydat ......................................................................................................................................
V. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać
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(data i podpis kandydatki do przysposobienia dziecka) (data i podpis kandydata do przysposobienia dziecka)
VI. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad
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(data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)
ZAŁĄCZNIK Nr 2
KARTA DZIECKA*
Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:
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I. DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię (imiona) ................................................................................................................................
Nazwisko ......................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania ........................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu dziecka wraz z danymi kontaktowymi (w przypadku gdy dziecko przebywa w pieczy zastępczej, należy podać aktualny adres pobytu oraz określić formę pieczy, którą objęto dziecko; jeżeli jest to forma instytucjonalna, należy podać nazwę instytucji)
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Instytucja lub osoba zgłaszająca do ośrodka adopcyjnego informację uzasadniającą zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia ............................................................................
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II. DANE O RODZICACH DZIECKA
1. Matka
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Nazwisko rodowe .........................................................................................................................
Numer PESEL ..............................................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób ..........................................................
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Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka ..............................................................................
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2. Ojciec
Imię i nazwisko ............................................................................................................................
Numer PESEL ..............................................................................................................................
Data urodzenia .............................................................................................................................
Dane dotyczące stanu zdrowia, w tym przebytych chorób ..........................................................
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Inne dane mające wpływ na zdrowie dziecka ..............................................................................
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3. Informacje na temat utrzymywania przez rodzinę biologiczną kontaktów z dzieckiem
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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**
1) Pozbawienie władzy rodzicielskiej:
matka: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...............................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia .............................................................................;
ojciec: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...............................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia .............................................................................;
2) Ograniczenie władzy rodzicielskiej:
matka: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...............................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia .............................................................................;
ojciec: orzeczeniem sądu w .........................................................................................................
data .................................; sygn. akt: ...............................................................................
data uprawomocnienia się orzeczenia .............................................................................;
3) Wyrażenie zgody na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego:
matka: sąd, przed którym wyrażono zgodę: ................................................................................
data .................................; sygn. akt: ..............................................................................;
ojciec: sąd, przed którym wyrażono zgodę: ................................................................................
data .................................; sygn. akt: ..............................................................................;
4) Dziecko jest sierotą:
matka – data zgonu: ....................................................................................................................;
ojciec – data zgonu: ....................................................................................................................;
5) Dla dziecka został ustanowiony opiekun prawny:
orzeczeniem sądu w .....................................................................................................................
data ...................................; sygn. akt: ........................................................................................;
imię i nazwisko opiekuna prawnego: ..........................................................................................;
adres miejsca zamieszkania opiekuna prawnego: .......................................................................;
6) Inne
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IV. STOSUNEK DZIECKA DO PRZYSPOSOBIENIA
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V. RODZEŃSTWO DZIECKA
1. Imię i nazwisko
Sytuacja prawna ...........................................................................................................................
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Aktualne miejsce pobytu ..............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
2. Imię i nazwisko
Sytuacja prawna ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu ..............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
3. Imię i nazwisko
Sytuacja prawna ...........................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Aktualne miejsce pobytu ..............................................................................................................
Data zgłoszenia informacji uzasadniającej zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia (ze wskazaniem ośrodka adopcyjnego) .............................................................................................
VI. SZCZEGÓŁOWY OPIS POBYTU DZIECKA W PIECZY ZASTĘPCZEJ
1. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz pierwszy .........................................
a) Forma pieczy zastępczej ........................................................................................................
b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej
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2. Data umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej po raz kolejny ............................................
a) Forma pieczy zastępczej ........................................................................................................
b) Opis przebiegu pobytu dziecka w pieczy zastępczej
.......................................................................................................................................................
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(data wypełnienia karty) (podpis osoby sporządzającej kartę)
VII. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***
Imię (imiona) dziecka ..................................................................................................................
Nazwisko dziecka ........................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .................................................................................................
1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:
a) choroby matki podczas ciąży .................................................................................................
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b) przebieg porodu ......................................................................................................................
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2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu
waga .............................................................................................................................................
długość .........................................................................................................................................
obwód głowy ................................................................................................................................
liczba punktów w skali Apgar ......................................................................................................
3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka
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4. Aktualny stan zdrowia dziecka
waga .............................................................................................................................................
wzrost ...........................................................................................................................................
obwód głowy ................................................................................................................................
wzrok ............................................................................................................................................
słuch .............................................................................................................................................
5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne
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6. Ocena pediatry .......................................................................................................................
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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka pediatry)
VIII. DANE O ROZWOJU PSYCHOFIZYCZNYM DZIECKA****
1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka
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2. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka
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3. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) w rozwoju psychoruchowym dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii
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4. Inne uwagi
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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)
* Kartę dziecka należy wypełnić wielkimi literami.
** Właściwe wypełnić.
*** Wypełnia pediatra.
**** Wypełnia psycholog.
IX. METRYKA PROWADZENIA SPRAWY
Dane osobowe dziecka: | ||||||||
Imię (imiona): Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: | ||||||||
Oznaczenie sprawy1) | ||||||||
Lp. | Czynność | Data czynności | Identyfikator dokumentu2) | Imię i nazwisko osoby realizującej czynność | Uwagi | |||
1 | Zgłoszenie informacji o dziecku do ośrodka adopcyjnego (art. 164 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą") | |||||||
2 | Wystąpienie o przekazanie opinii oraz dokumentacji, o których mowa w art. 139a ustawy (art. 164 ust. 2 pkt 1 ustawy) | |||||||
3 | Wystąpienie do wojewódzkiego banku danych o ustalenie sytuacji prawnej dziecka (art. 164 ust. 3 ustawy) | |||||||
4 | Przekazanie przez wojewódzki bank danych informacji o sytuacji prawnej dziecka (art. 164 ust. 4 ustawy) | |||||||
5 | Sporządzenie karty dziecka (art. 164 ust. 2 pkt 2 ustawy) | |||||||
6 | Kwalifikacja dziecka do przysposobienia krajowego (art. 164 ust. 5 ustawy) | |||||||
7 | Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka z banku danych | |||||||
8 | Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej dziecka do właściwego wojewódzkiego banku danych (art. 164 ust. 6 ustawy) | |||||||
9 | Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art. 164 ust. 8 ustawy) | |||||||
10 | Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej przez wojewódzki bank danych ośrodkom adopcyjnym na terenie własnego województwa i wojewódzkim bankom danych w pozostałych województwach (art. 164 ust. 7 ustawy) | |||||||
11 | Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej przez wojewódzkie banki danych ośrodkom adopcyjnym na terenie ich województwa (art. 164 ust. 9 ustawy) | |||||||
12 | Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka | |||||||
13 | Przekazanie dokumentacji kwalifikacyjnej do centralnego banku danych (art. 164 ust. 10 ustawy) | |||||||
14 | Wystąpienie o uzupełnienie lub aktualizację dokumentacji kwalifikacyjnej (art. 164 ust. 12 ustawy) | |||||||
15 | Brak kwalifikacji dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust. 14 ustawy) | |||||||
16 | Przekazanie informacji o braku kwalifikacji dziecka do przysposobienia międzynarodowego ośrodkowi adopcyjnemu odpowiedzialnemu za kwalifikację dziecka do przysposobienia krajowego (art. 164 ust. 14 ustawy) | |||||||
17 | Kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust. 11 ustawy) | |||||||
18 | Pozyskanie informacji o zmianie sytuacji dziecka (art. 164 ust. 15 ustawy) | |||||||
19 | Ponowna kwalifikacja dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust. 15 ustawy) | |||||||
20 | Przekazanie upoważnionemu ośrodkowi adopcyjnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego (art. 164 ust. 16 ustawy) | |||||||
21 | Wskazanie kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 17 ustawy) | |||||||
22 | Przekazanie organowi centralnemu dokumentacji kwalifikacyjnej wraz z dokumentem potwierdzającym zakwalifikowanie dziecka do przysposobienia międzynarodowego oraz dokumentacji dotyczącej kandydata do przysposobienia dziecka (art. 164 ust. 18 ustawy) | |||||||
23 | Rozstrzygnięcie w przedmiocie zgody, o której mowa w art. 17 Konwencji Haskiej, wraz ze wskazaniem rodzaju rozstrzygnięcia (art. 164 ust. 20 ustawy) | |||||||
24 | Prawomocne postanowienie sądu w sprawie przysposobienia dziecka |
______________
1) Data wszczęcia lub znak sprawy oraz wskazanie ośrodka adopcyjnego prowadzącego sprawę.
2) Wskazanie jest możliwe przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) lub znaku pisma, lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.
Dokumenty powiązane
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