Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.292.1721

| Akt utracił moc
Wersja od: 30 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1)
z dnia 22 grudnia 2011 r.
w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:
§  1.  Określa się wzór:
1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§  2.  Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.
______

1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

..............................................

(Pieczęć ośrodka adopcyjnego)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kobieta

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Mężczyzna

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

....................................................................................................................................................................

II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba

pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

III. Stan zdrowia

1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym

choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.........................................................................................

(Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................

(Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

KARTA DZIECKA*

ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

....................................................................................................................................................................

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (imiona) .............................................................................................................................................

Nazwisko ...................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania.......................................................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Ojciec

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA**

1) Rodzice zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

2) Rodzicom została ograniczona władza rodzicielska

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................;

4) Dziecko jest sierotą

....................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................;

5) Inne

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

IV. RODZEŃSTWO DZIECKA

1.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

2.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

3.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA***

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

a) choroby matki podczas ciąży..................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

b) przebieg porodu......................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu

waga............................................................................................................................................................

długość........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

liczba punktów w skali Apgar....................................................................................................................

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Aktualny stan zdrowia dziecka

waga............................................................................................................................................................

wzrost..........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

wzrok..........................................................................................................................................................

słuch............................................................................................................................................................

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

6. Ocena pediatry........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

...............................................................................................................

(Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza pediatry)

VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

4. Inne uwagi

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

...............................................................................................

(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)

* Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia lekarz pediatra.

**** Wypełnia psycholog.