Wzór kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzór karty dziecka.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.292.1721

Akt utracił moc

Wersja od: 30 grudnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 22 grudnia 2011 r.

w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Na podstawie art. 175 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór:

1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r.

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¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

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(Pieczęć ośrodka adopcyjnego)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO

I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

1. Kobieta

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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2. Mężczyzna

Imię i nazwisko...........................................................................................................................................

Obywatelstwo.............................................................................................................................................

Stan cywilny...............................................................................................................................................

Wykształcenie ............................................................................................................................................

Zawód ........................................................................................................................................................

Miejsce pracy..............................................................................................................................................

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Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym............................................................................

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II. Warunki materialno-bytowe

1. Źródła dochodów kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (na podstawie

zeznania podatkowego)

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2. Warunki mieszkaniowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka (metraż, liczba

pomieszczeń, liczba osób wspólnie zamieszkujących, stosunek pokrewieństwa)

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III. Stan zdrowia

1. Aktualny stan zdrowia kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

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2. Choroby przebyte przez kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka, w tym

choroby przewlekłe, operacje, leczenie specjalistyczne

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IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby podać

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(Data i podpis kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka)

V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzającej wywiad

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(Data i podpis osoby przeprowadzającej wywiad)

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

KARTA DZIECKA^*

ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

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I. DANE OSOBOWE DZIECKA

Imię (imiona) .............................................................................................................................................

Nazwisko ...................................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres miejsca zamieszkania.......................................................................................................................

II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA

1. Matka

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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2. Ojciec

Data urodzenia ...........................................................................................................................................

Stan zdrowia, w tym przebyte choroby......................................................................................................

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Warunki życia mające wpływ na zdrowie dziecka.....................................................................................

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III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA^**

1) Rodzice zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

2) Rodzicom została ograniczona władza rodzicielska

orzeczeniem sądu w ...................................................................................................................................

data i sygn. akt:..........................................................................................................................................;

3) Rodzice wyrazili zgodę na przysposobienie bez wskazania osoby przysposabiającego

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4) Dziecko jest sierotą

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5) Inne

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IV. RODZEŃSTWO DZIECKA

1.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

2.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

3.

Imię.............................................................................................................................................................

Nazwisko....................................................................................................................................................

Sytuacja prawna..........................................................................................................................................

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Aktualne miejsce pobytu............................................................................................................................

V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA

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VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA^***

1. Dane o przebiegu ciąży i porodzie:

a) choroby matki podczas ciąży..................................................................................................................

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b) przebieg porodu......................................................................................................................................

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2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu

waga............................................................................................................................................................

długość........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

liczba punktów w skali Apgar....................................................................................................................

3. Przebyte choroby i hospitalizacja dziecka

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4. Aktualny stan zdrowia dziecka

waga............................................................................................................................................................

wzrost..........................................................................................................................................................

obwód głowy...............................................................................................................................................

wzrok..........................................................................................................................................................

słuch............................................................................................................................................................

5. Badania neurologiczne i inne specjalistyczne

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6. Ocena pediatry........................................................................................................................................

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(Data wypełnienia karty) (Podpis i pieczątka lekarza pediatry)

VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA^****

1. Informacje o przebiegu rozwoju dziecka

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2. Ujawnione zaburzenia (opóźnienia) dziecka, ich przyczyny oraz możliwość terapii

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3. Aktualny poziom rozwoju umysłowego i emocjonalno-społecznego dziecka

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4. Inne uwagi

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(data wypełnienia karty) (podpis i pieczątka psychologa)

* Kartę dziecka należy wypełnić drukowanymi literami.

** Właściwe wypełnić.

*** Wypełnia lekarz pediatra.

**** Wypełnia psycholog.