Wzór kontraktu socjalnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2005.42.409

Akt utracił moc

Wersja od: 16 marca 2005 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 1 marca 2005 r.

w sprawie wzoru kontraktu socjalnego

Na podstawie art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 273, poz. 2703) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór kontraktu socjalnego, który jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

(pieczęć ośrodka pomocy społecznej)

Data zawarcia kontraktu socjalnego: ....................................

KONTRAKT SOCJALNY

określający sposób współdziałania między osobą/rodziną a ośrodkiem pomocy społecznej w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej

(art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.))

CZĘŚĆ I

USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO

I. Strony kontraktu socjalnego

1. Dane osoby/rodziny¹⁾ zawierającej kontrakt socjalny:

1	Nazwisko	2	Imię
3	Adres zamieszkania/pobytu	4	PESEL
1	Nazwisko	2	Imię
3	Adres zamieszkania/pobytu	4	PESEL

2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej:

Nazwisko

Imię

Nr telefonu kontaktowego

II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w

związku z tą sytuacją cele (plan pracy socjalnej):

1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej: ....................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej: .................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku

powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji

życiowej: ...............................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające

przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej:

4.1. cel lub cele główne²⁾ ..............................

4.2. cele szczegółowe i przewidywane efekty działania:

a) .................................................

.................................................

b) .................................................

.................................................

c) .................................................

.................................................

d) .................................................

.................................................

e) .................................................

.................................................

III. Dla osiągnięcia celów, o których mowa w pkt II.4, strony

podejmują następujące działania³⁾:

1	Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie^4):	w terminie:	2	Pracownik socjalny działanie^4):	w terminie:
1	Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie^4):	w terminie:	2	Pracownik socjalny działanie^4):	w terminie:

IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu

socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do

kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie

kwestii spornych.

V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie

socjalnym nastąpi w dniu .............................. .

VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny

realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić

konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego.

VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych

świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i

innych:

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

......................................................

VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została

zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109

ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej

(Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.).

IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch

jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze

stron.

............................ ...........................

(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka

zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)

............................ ...........................

(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka

zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)

CZĘŚĆ II

OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM

I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji

poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ..............:⁵⁾

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

.........................................................

1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z

ustaleniami

- nie wymaga dokonywania zmian.

2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia

przez strony następujących działań:

1	Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie^6):	w terminie:	2	Pracownik socjalny działanie^6):	w terminie:
1	Pani/Pan ............................... (imię i nazwisko) działanie^6):	w terminie:	2	Pracownik socjalny działanie^6):	w terminie:

II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian

kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do

wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o

rozstrzygnięcie kwestii spornych.

III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu

socjalnego nastąpi w dniu ..........................⁷⁾.

IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny

realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego,

uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w

kontrakcie socjalnym.

V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została

zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy

z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr

64, poz. 593, z późn. zm.).

VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po

jednym dla każdej ze stron.

............................. ...........................

(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka

zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)

............................. ...........................

(data i podpis osoby (data, podpis i pieczątka

zawierającej kontrakt socjalny) pracownika socjalnego)

______

¹⁾ W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane

wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć

postanowienia kontraktu socjalnego.

²⁾ W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną

sytuację życiową, z uwzględnieniem indywidualnych cech

osoby (osób) podpisujących kontrakt socjalny.

³⁾ Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się

kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą w pkt I.

⁴⁾ W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do

celów szczegółowych, o których mowa w pkt II.4.2: a), b), c), d),

e).

⁵⁾ Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie

socjalnym.

⁶⁾ W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do

celów szczegółowych, o których mowa w części I w pkt

II.4.2: a), b), c), d), e).

⁷⁾ Do kolejnej oceny stosuje się część II wzoru kontraktu

socjalnego.