Wzór formularza skierowania kandydata do służby w Służbie Celno-Skarbowej oraz funkcjonariusza tej Służby do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2017.661

Akt obowiązujący

Wersja od: 28 marca 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ROZWOJU I FINANSÓW ¹

z dnia 23 marca 2017 r.

w sprawie wzoru formularza skierowania kandydata do służby w Służbie Celno-Skarbowej oraz funkcjonariusza tej Służby do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych

Na podstawie art. 207 ust. 9 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1947 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 88, 244 i 379) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór formularza skierowania kandydata do służby w Służbie Celno-Skarbowej oraz funkcjonariusza tej Służby do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIK

.........................................., dnia ......................... r.

(miejscowość, data)

.................................................................................

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej

Krajowej Administracji Skarbowej)

SKIEROWANIE

do .........................................................................................................................................................................................

(nazwa i adres komisji lekarskiej)

w sprawie ustalenia zdolności fizycznej i psychicznej do pełnienia służby kandydata/funkcjonariusza Służby Celno-

-Skarbowej/w celu¹⁾ (niepotrzebne skreślić) ........................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

1. Imię i nazwisko: ...............................................................................................................................................................

2. Stopień służbowy²⁾: ..........................................................................................................................................................

3. Imiona rodziców: .............................................................................................................................................................

4. Data i miejsce urodzenia: ................................................................................................. numer PESEL .......................

5. Adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

..............................................................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji³⁾: ..............................................................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu)

..............................................................................................................................................................................................

7. Miejsce pełnienia służby²⁾: ...............................................................................................................................................

(jednostka organizacyjna Krajowej Administracji Skarbowej, zajmowane stanowisko służbowe)

..............................................................................................................................................................................................

^{____________________________________________}

¹⁾ Należy podać cel wynikający z art. 207 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U.

poz. 1947, z późn. zm.).

²⁾ Należy podać w przypadku funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej.

³⁾ Należy wypełnić, jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.

8. Data przyjęcia do służby²⁾: ...............................................................................................................................................

9. Załączniki⁴⁾ .......................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

10. Uwagi⁵⁾: ..........................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

.........................................................................................

(imienna pieczątka i podpis kierownika jednostki organizacyjnej)

Wykonano w trzech egzemplarzach:

1. adresat,

2. osoba kierowana,

3. aa.

____________

⁴⁾ Wymienić załączniki dołączone do skierowania, np. wyciąg z przebiegu służby, dokumentację z profilaktycznej opieki zdrowotnej.

⁵⁾ Należy wpisać informacje dla komisji lekarskiej istotne dla procesu orzeczniczego.

¹ Minister Rozwoju i Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 września 2016 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rozwoju i Finansów (Dz. U. poz. 1595).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 23 marca 2015 r. w sprawie wzoru formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego dla funkcjonariuszy celnych (Dz. U. poz. 424), które utraciło moc z dniem wejścia w życie ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. - Przepisy wprowadzające ustawę o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. poz. 1948 i 2255 oraz z 2017 r. poz. 379).