Wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2014.1959

Akt obowiązujący

Wersja od: 30 grudnia 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE

PREZESA RADY MINISTRÓW

z dnia 24 grudnia 2014 r.

w sprawie wzoru formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 1822) zarządza się, co następuje:

§  1. 

1. Ustala się wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej kandydata do służby w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego, funkcjonariusza zwolnionego z tej służby, funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego zwolnionego ze służby, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub renty policyjnej, oraz osoby niebędącej funkcjonariuszem Centralnego Biura Antykorupcyjnego, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez tę służbę z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie.

2. Wzór formularza, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

............................................

(pieczęć nagłówkowa)

............................................

(miejscowość, data)

SKIEROWANIE NR ..................

DO

..............................................................................................................

W .....................................................

W CELU

1. Imię i nazwisko ................................................................................................................................

2. Imiona rodziców ...............................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................

4. Adres zamieszkania ..........................................................................................................................

(województwo, powiat, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)

5. Dane kontaktowe ..............................................................................................................................

(w szczególności numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

6. Ostatnie zajmowane stanowisko służbowe ......................................................................................

7. Data wstąpienia do służby ................................................................................................................

8. Data zwolnienia ze służby ................................................................................................................

9. Data nabycia prawa do emerytury policyjnej lub do renty policyjnej .............................................

10. W załączeniu: ...................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

11. Uwagi ...............................................................................................................................................

........................................................................

(pieczątka imienna i podpis osoby kierującej)

Objaśnienia:

1) W przypadku kandydata do służby w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym wypełnia się punkty 1–5 oraz 10 i 11, funkcjonariusza

Centralnego Biura Antykorupcyjnego – punkty 1–3, 5–7, 10 i 11, funkcjonariusza Centralnego Biura Antykorupcyjnego zwolnione-

go ze służby, w tym mającego ustalone prawo do emerytury policyjnej lub do renty policyjnej – wszystkie punkty, pozostałych osób –

punkty 1–3, 5, 10 i 11.

2) Punkt 9 wypełnia właściwy organ emerytalny.