Wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego w komórkach organizacyjnych kontroli skarbowej oraz w wywiadzie skarbowym.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2014.1911

Akt utracił moc

Wersja od: 29 grudnia 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA FINANSÓW ¹

z dnia 19 grudnia 2014 r.

w sprawie wzoru formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych stosowanego w komórkach organizacyjnych kontroli skarbowej oraz w wywiadzie skarbowym

Na podstawie art. 30 ust. 4 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 1822) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej kandydatów do pracy w wyodrębnionych komórkach organizacyjnych kontroli skarbowej, inspektorów i pracowników zatrudnionych w tych komórkach oraz kandydatów do pracy w wywiadzie skarbowym, a także pracowników wywiadu skarbowego oraz osób udzielających pomocy pracownikom wywiadu skarbowego w wykonywaniu czynności operacyjno-rozpoznawczych, które w czasie udzielania tej pomocy lub w związku z jej udzieleniem poniosły uszczerbek na zdrowiu, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2015 r.

ZAŁĄCZNIK

WZÓR

.......................................................

(pieczęć nagłówkowa

organu kierującego)

..............................................

(miejscowość, data)

FORMULARZ SKIEROWANIA DO REJONOWEJ KOMISJI LEKARSKIEJ

PODLEGŁEJ MINISTROWI SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ...........................

w celu ustalenia zdolności lub niezdolności kandydata/inspektora/pracownika*) do pracy w wyodrębnionych komórkach

organizacyjnych kontroli skarbowej/w wywiadzie skarbowym*) albo stanu zdrowia osoby udzielającej pomocy

1) imię i nazwisko ..................................................................................................................................................................

2) imiona rodziców .................................................................................................................................................................

3) data i miejsce urodzenia .....................................................................................................................................................

4) Nr PESEL ...........................................................................................................................................................................

5) miejsce zamieszkania .........................................................................................................................................................

(województwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)

.............................................................................................................................................................................................

6) nr i seria dowodu tożsamości .............................................................................................................................................

7) miejsce zatrudnienia ...........................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

8) załączniki^**) ........................................................................................................................................................................

9) uwagi ..................................................................................................................................................................................

................................................................................

(pieczęć imienna i podpis osoby kierującej)

_____________________________

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Do skierowania mogą być dołączane, w szczególności, informacje i dokumenty, o których mowa w art. 29 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy

z dnia 28 listopada 2014 r. o komisjach lekarskich podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych.

¹ Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz. 1256).