Wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2011.114.665

Akt obowiązujący

Wersja od: 2 czerwca 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 1 czerwca 2011 r.

w sprawie wzoru formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów

Na podstawie art. 9 ust. 10 ustawy z dnia 18 marca 2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. Nr 82, poz. 451) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór formularza oświadczenia o braku konfliktu interesów określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK 

WZÓR

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW

A. Dane osoby składającej oświadczenie¹⁾

1. Imię i nazwisko:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

2. Tytuł/stopień naukowy²⁾, jeżeli dotyczy:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

3. Miejsce zatrudnienia:

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail):

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

………………………………………………………………………………………...............…..............................................

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębior-

ców, którzy:

a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwo-

lenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to po-

zwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa

w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45,

poz. 271, z późn. zm.),

b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wyda-

nie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produk-

tem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wy-

twarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,

c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;

2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowa-

dzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1,

oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;

6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podob-

nym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1-5;

7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w spra-

wach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Pro-

duktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku.

Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasa-

dach określonych w art. 233 § 1–3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).

data: ..........................................podpis: .............................................

______________

¹⁾ Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.

U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

²⁾ Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).

¹ Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).