Wytwarzanie, przetwarzanie, przerób, przywóz z zagranicy lub wywóz za granicę oraz obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami.
Dz.U.2000.77.885
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 3 sierpnia 2000 r.
w sprawie wytwarzania, przetwarzania, przerobu, przywozu z zagranicy lub wywozu za granicę oraz obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
................. ...................
(nr zamówienia) (miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla ........................................................
(nazwa podmiotu zamawiającego)
............................................................
(dokładny adres zamawiającego)
............................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
..............
(nr REGON)
............................................................
(numer, rodzaj i data wydania zezwolenia)1
upoważniające do zakupu:
Lp. | Nazwa, postać, dawka środka, substancji, prekursora | Ilość zamawiana |
Do odbioru upoważniony/a został/a:
............................................................
(imię i nazwisko)
legitymujący się dowodem osobistym serii ..... nr ..........
..........................
(podpis i imienna
pieczątka zamawiającego)
1 Dotyczy zezwolenia na obrót hurtowy, wyrób, przerób i wytwarzanie środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla aptek ogólnodostępnych / aptek zakładowych / zakładów opieki zdrowotnej / lekarskich praktyk / zakładów leczniczych dla zwierząt*
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
data otrzymania | numer dowodu zakupu | ilość (g, szt.) | numer kolejny dowodu | data wydania | wydano na podstawie (nazwisko lekarza) | imię i nazwisko chorego ............ oddział/gabinet | ilość wydana (g, szt.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
z przeniesienia | z przeniesienia | ||||||||
* Niepotrzebne skreślić.
Część B
Książka kontroli przychodu i rozchodu środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | |||||||
lp. | data | dostawca surowca, numer dokumentu, seria | ilość (g, kg) | lp. | data | numer dokumentu wydania (rozchodu, seria) | nazwa preparatu (cel) | ilość (g, kg) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Część C
Książka ewidencji przychodu i rozchodu wyrobów gotowych środków odurzających grup I-N, II-N i substancji psychotropowych grupy II-P dla wytwórni / hurtowni*
...........................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | Saldo | Uwagi | ||||||
lp. | data | nazwa dostawcy, numer dokumentu przychodu, seria | ilość (g, kg, szt.) | lp. | data | nazwa odbiorcy | ilość (g, kg, szt. | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
* Niepotrzebne skreślić.
Część D
Książka kontroli środków odurzających i substancji psychotropowych dla szkół wyższych, jednostek badawczo-rozwojowych i innych placówek naukowych
............................................................
(nazwa międzynarodowa środka odurzającego, substancji
psychotropowej, postać, dawka)
PRZYCHÓD | ROZCHÓD | UWAGI | ||||||
lp. przychodu | nazwa i ilość surowca wyjściowego bądź źródło nabycia środka (firma i numer rachunku) | data wyprodukowania bądź otrzymania | ilość otrzymana bądź wyprodukowana | lp. rozchodu | data zużycia | ilość zużycia | cel zużycia, nazwa i adres odbiorcy | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ZAŁĄCZNIK Nr 3
CERTYFIKAT PRZYWOZU
CERTYFIKAT PRZYWOZU
ZAŁĄCZNIK Nr 4
CERTYFIKAT WYWOZU
CERTYFIKAT WYWOZU
ZAŁĄCZNIK Nr 5
Wykaz dawek maksymalnych środków odurzających i substancji psychotropowych - według Farmakopei Polskiej V
Wykaz dawek maksymalnych środków odurzających i substancji psychotropowych - według Farmakopei Polskiej V
Lp. | Nazwa międzynarodowa środka lub substancji | Maksymalna dawka jednorazowa zwykle stosowana w gramach z uwzględnieniem drogi podania | Uwagi | ||||
doustnie | podskórnie | domięśniowo | dożylnie | doodbytniczo | |||
1 | Barbital (Veronal) | 0,5 | FP V | ||||
2 | Barbital sodowy | 0,5 | FP V | ||||
3 | Chlordiazepoksyd (Elenium) | 0,1 | 0,1 | 0,1 | FP V | ||
4 | Cyklobarbital wapniowy | 0,4 | FP V | ||||
5 | Diazepam | 0,02 | 0,02 | 0,02 | FP V | ||
6 | Dihydrokodeina | 0,015 | FP V | ||||
7 | Etylomorfina (Dionina) | 0,05 | FP V | ||||
8 | Fenobarbital | 0,3 | 0,3 | FP V | |||
9 | Fenobarbital sodowy | 0,2 | 0,3 | FP V | |||
10 | Fentanyl | 0,05-0,2 mg | FP V | ||||
11 | Kodeina | 0,1 | 0,01-0,02 | FP V | |||
12 | Kokaina | 0,03 (wyłącznie zewnętrznie) | FP V | ||||
13 | Morfina | 0,1 | 0,06 | 0,02 | 0,01 | 0,03 | FP V |
14 | Pentazocyna (Fortral) | 0,1 | 0,06 | 0,06 | 0,06 | 0,05 | |
15 | Petydyna (Dolargan) | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0 10 | FP V |
ZAŁĄCZNIK Nr 6
(pieczątka inspektoratu)
........................ ...................
(znak pisma) (miejscowość, data)
Zgoda nr ......
Na podstawie § 32 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z
dnia 3 sierpnia 2000 r. w sprawie wytwarzania, przetwarzania,
przerobu, przywozu z zagranicy lub wywozu za granicę oraz
obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i
prekursorami (Dz. U. Nr 77, poz. 885)
wyrażam zgodę
na przepisywanie na recepcie środka farmaceutycznego:
...........................................................
(nazwa międzynarodowa, postać, dawka)
na jedną receptę w ilości: ....................
dla pacjenta: .................................
(imię, nazwisko, adres)
Zgodę wydaje się na wniosek lekarza (recepty wystawiane będą
przez wnioskodawcę):
...........................................................
(imię i nazwisko lekarza)
...........................................................
(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki
lekarskiej, które uzyskały zgodę na wystawianie recept)
Częstotliwość wystawiania recept powinna zapewniać ilość
środka farmaceutycznego, która nie przekracza zapotrzebowania
pacjenta na dwutygodniową kurację.
Zgoda jest ważna na okres 3 miesięcy (licząc od dnia
wystawienia).
.......................
(podpis i pieczątka
imienna wystawiającego)
ZAŁĄCZNIK Nr 7
(miejscowość, data)
ZAPOTRZEBOWANIE
dla .......................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
...........................................................
(dokładny adres jednostki zamawiającej)
...........................................................
(rodzaj prowadzonej działalności)
zamawia następujące preparaty zawierające środki odurzające
lub substancje psychotropowe:
Lp. | Nazwa preparatu | Dawka, postać | Ilość zamawiana | Uwagi |
.........................
(podpis i pieczątka
kierownika jednostki
organizacyjnej)
......................... .........................
pieczątka i podpis (podpis i pieczątka
realizującego (kierownika lekarza odbierającego
apteki zakładowej lub zamówione środki
upoważnionego aptekarza) i substancje)
ZAŁĄCZNIK Nr 8
GŁÓWNY INSPEKTORAT FARMACEUTYCZNY 00 - 238 Warszawa, ul. Długa 38 / 40 | ||
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej | MZ-76 ROCZNE sprawozdanie z obrotu środkami odurzającymi, substancjami | Adresat |
REGON | psychotropowymi i prekursorami grupy I-R oraz ich wyrobu i przerobu za rok ........... | Przekazać/przesłać w terminie .... dni po okresie sprawozdawczym |
Nazwa: | ||||||
Ulica: | Nr | |||||
Kod: | Miasto: | |||||
Telefon: | ( ) | Fax: | ( ) | |||
Nr koncesji na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej | ||||||
Nr koncesji na wytwarzanie środków farmaceutycznych | ||||||
Nr zezwolenia na prowadzenie obrotu środkami kontrolowanymi* lub ich wytwarzanie / przetwarzanie | ||||||
Osoba odpowiedzialna za wypełnienie sprawozdania: | ||||||
Imię: | Nazwisko: | |||||
Podpis: | ||||||
Data (dzień, miesiąc, rok): | ||||||
Uwagi: | ||||||
Część A wypełniają TYLKO hurtownie weterynaryjne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część B wypełniają TYLKO hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami kontrolowanymi* Część C wypełniają TYLKO przedsiębiorcy zajmujący się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerabianiem środków kontrolowanych* | ||||||
1 kg = 1.000 g = 1.000.000 mg 1 g = 0,001 kg = 1.000 mg 1 mg = 0,000.001 kg = 0,001 g |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część A
Wypełniają hurtownie weterynaryjne
Nazwa handlowa/ międzynarodowa | Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość gramów substancji czynnej | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) | g | ||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
g | |||||||||
INNE | |||||||||
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część B
Wypełniają hurtownie farmaceutyczne prowadzące obrót środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi, prekursorami grupy I-R
Nazwa handlowa / międzynarodowa | Postać | Dawka | Opakowanie | Stan na dzień 1.01 roku sprawozdawczego | Przychód | Rozchód | Stan na dzień 31.12 roku sprawozdawczego (kolumna 5 + kolumna 6) - kolumna 7 | ||
ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość opakowań | ilość gramów substancji | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
NAZWA PREPARATU (nazwa substancji) | g | ||||||||
INNE | |||||||||
g | |||||||||
ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
g | |||||||||
INNE | |||||||||
g | |||||||||
SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
g | |||||||||
INNE | |||||||||
g |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-1
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
Nazwa handlowa | Stan na 1.01 roku sprawozdawczego | Import | Kupione w kraju | Produkcja własna (synteza) | Zużyto na produkcję formy farmaceutycznej (jakiej, ile) | Przetworzono na środki nieodurzające (w toku syntezy przetworzono na inną substancję) | Przetworzono na inne środki odurzające (na jakie, ile) | Sprzedaż | Stan na 31.12 roku sprawozdawczego (suma wszystkich form farmaceutycznych i czystej substancji) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
PREKURSORY GRUPY I-R | |||||||||
ŚRODKI ODURZAJĄCE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
SUBSTANCJE PSYCHOTROPOWE | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Część C-2
Wypełniają firmy zajmujące się wytwarzaniem, przetwarzaniem lub przerobem środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów grupy I-R
Ilości podaje się w kilogramach
ZAPOTRZEBOWANIE | |
Substancja | Ilość |
Allobarbital | kg |
Barbital | kg |
Barbital sodium | kg |
Buprenorphine hydrochloride | kg |
Chlordiazepoxide | kg |
Clonazepam | kg |
Clorazepate | kg |
Codeine phosphate | kg |
Cyclobarbital | kg |
Cyclobarbital calcium | kg |
Dextropropoxyphene hydrochloride | kg |
Diazepam | kg |
Ephedrine hydrochloride | kg |
Estazolam | kg |
Ethylmorphine (Dionine) | kg |
Fentanyl | kg |
Fentanyl citrate | kg |
Lorazepam | kg |
Lormetazepam | kg |
Mazindol | kg |
Medazepam | kg |
Midazolam | kg |
Morphine hydrochloride | kg |
Morphine sulphate | kg |
Nitrazepam | kg |
Oxazepam | kg |
Oxycodone hydrochloride | kg |
Pentazocine | kg |
Pethidine hydrochloride | kg |
Phenobarbital | kg |
Phenobarbital sodium | kg |
Temazepam | kg |
Thebaine | kg |
INNE | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg | |
kg |
Mz-76 Sprawozdanie roczne
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »
Akty prawne liczba obiektów na liście: (2)
Podstawa prawna liczba obiektów na liście: (2)
Orzeczenia i pisma urzędowe liczba obiektów na liście: (1)
Orzeczenia sądów liczba obiektów na liście: (1)
Wzory i narzędzia liczba obiektów na liście: (7)
Wzory liczba obiektów na liście: (7)
- Zezwolenie na wywóz za granicę środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów (Certyfikat wywozu)
- Zezwolenie na przywóz z zagranicy środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów (Certyfikat przywozu)
- Roczne sprawozdanie z obrotu środkami odurzającymi, substancjami psychotropowymi i prekursorami grupy I-R oraz ich wyrobu i przerobu