Wypoczynek dzieci i młodzieży.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2016.452

Akt obowiązujący

Wersja od: 8 września 2021 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ ¹

z dnia 30 marca 2016 r.

w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży

Na podstawie art. 92t ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156 oraz z 2016 r. poz. 35, 64 i 195) zarządza się, co następuje:

§ 1. [Przedmiot regulacji] Rozporządzenie określa:

1) termin złożenia zgłoszenia wypoczynku, o którym mowa w art. 92d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, zwanej dalej "ustawą", jego formę, dokumenty dołączane do zgłoszenia oraz wzór tego zgłoszenia;

2) termin przekazania karty wypoczynku, o której mowa w art. 92e ust. 2 ustawy, oraz wzór tej karty;

3) liczbę uczestników wypoczynku w grupie pozostających pod opieką jednego wychowawcy;

4) obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku, w tym obowiązek prowadzenia przez wychowawcę dziennika zajęć realizowanych podczas wypoczynku oraz wzór tego dziennika;

5) obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku organizowanego przez szkołę i placówkę, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy;

6) program kursów na kierownika wypoczynku albo wychowawcę wypoczynku, w tym formę i wymiar zajęć;

7) wzór karty kwalifikacyjnej, o której mowa w art. 92k ust. 1 ustawy;

8) wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku albo wychowawcę wypoczynku;

9) dokumenty potwierdzające posiadane przygotowanie zapewniające realizację programu kursu przez kadrę prowadzącą wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu.

§  2.  [Zgłoszenie wypoczynku]

1. Organizator wypoczynku zgłasza kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku:

1) w przypadku wypoczynku organizowanego w okresie ferii letnich oraz wiosennej przerwy świątecznej - od dnia 1 marca w roku szkolnym, w którym organizowany jest wypoczynek, jednak nie później niż na 21 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku, a w przypadku organizowania półkolonii lub wypoczynku za granicą - nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku;

2) w przypadku wypoczynku organizowanego w okresie ferii zimowych oraz zimowej przerwy świątecznej - od dnia 1 października w roku szkolnym, w którym organizowany jest wypoczynek, jednak nie później niż na 21 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku, a w przypadku organizowania półkolonii lub wypoczynku za granicą - nie później niż na 14 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku.

2. W przypadkach uzasadnionych względami społecznymi organizator wypoczynku może zgłosić kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku po upływie terminu, o którym mowa w ust. 1, nie później jednak niż na 7 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku.

3. Organizator wypoczynku zgłasza kuratorowi oświaty zamiar zorganizowania wypoczynku w postaci:

1) papierowej będącej wydrukiem wypełnionego formularza elektronicznego zamieszczonego w bazie wypoczynku albo

2) formularza elektronicznego zamieszczonego w bazie wypoczynku, uwierzytelnionego przy użyciu mechanizmów określonych w art. 20a ust. 1 albo 2 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r. poz. 1114 oraz z 2016 r. poz. 352).

4. W przypadku złożenia zgłoszenia wypoczynku w postaci papierowej organizator wypoczynku również wysyła wypełniony formularz elektroniczny za pośrednictwem bazy wypoczynku. Formularz elektroniczny nie wymaga uwierzytelnienia.

5. Do zgłoszenia wypoczynku organizowanego w kraju organizator wypoczynku dołącza:

1) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którym mowa w art. 35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187) - kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej, potwierdzającej spełnianie przez obiekt lub teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;

2) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku, z wyłączeniem wypoczynku organizowanego w szkołach i placówkach:

a) szkic poszczególnych pomieszczeń obiektu, z określeniem ich funkcji, w szczególności pomieszczenia do spania, stołówki, pomieszczeń do zajęć wychowawczo-rekreacyjnych i sanitariatów,

b) kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej, potwierdzającej spełnianie przez obiekt lub teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;

3) w przypadku organizowania wypoczynku bez stałej infrastruktury komunalnej, w szczególności wypoczynku organizowanego w formie biwaku:

a) szkic sposobu zagospodarowania terenu przeznaczonego na wypoczynek, w szczególności rozmieszczenia poszczególnych części: mieszkalnej, żywieniowej, zespołu służby zdrowia i sanitariatów,

b) kopię opinii właściwego miejscowo komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej potwierdzającej spełnianie przez teren wymagań ochrony przeciwpożarowej;

4) w przypadku organizowania wypoczynku o charakterze wędrownym - mapę trasy ze wskazaniem terminu i miejsca noclegu.

6. Do zgłoszenia wypoczynku organizowanego za granicą organizator wypoczynku dołącza:

1) w przypadku organizowania wypoczynku w obiekcie używanym okazjonalnie oraz bez stałej infrastruktury komunalnej - szkic poszczególnych pomieszczeń obiektu, z określeniem ich funkcji, w szczególności pomieszczenia do spania, stołówki, pomieszczeń do zajęć wychowawczo-rekreacyjnych i sanitariatów;

2) w przypadku organizowania wypoczynku o charakterze wędrownym - mapę trasy ze wskazaniem terminu i miejsca noclegu;

3) oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą na rzecz uczestników wypoczynku.

7. Wzór zgłoszenia wypoczynku określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

8. Wzór zgłoszenia wypoczynku w przypadku organizowania półkolonii określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

9. Wzór zgłoszenia wypoczynku w przypadku organizowania wypoczynku za granicą określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§  3.  [Zgłoszenie wypoczynku organizowanego przez szkołę lub placówkę]

1. Dyrektor szkoły lub placówki zawiadamia organ prowadzący oraz organ sprawujący nadzór pedagogiczny o zamiarze zorganizowania wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy, przekazując kartę wypoczynku nie później niż na 3 dni przed terminem rozpoczęcia wypoczynku.

2. Wzór karty wypoczynku, o której mowa w ust. 1, określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§  4.  [Maksymalna liczba uczestników wypoczynku pozostających pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku]

1. Liczba uczestników wypoczynku pozostających pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku nie może przekraczać 20 osób.

2. W przypadku grupy z dziećmi do 10 roku życia oraz grupy mieszanej, w której są dzieci do 10 roku życia, liczba uczestników wypoczynku pozostających pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku nie może przekraczać 15 osób.

3. Dopuszcza się udział nie więcej niż 2 uczestników niepełnosprawnych lub przewlekle chorych w grupie pozostającej pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku, o której mowa w ust. 1 i 2. W przypadku wypoczynku organizowanego wyłącznie dla dzieci niepełnosprawnych lub przewlekle chorych liczba uczestników wypoczynku w grupie pozostającej pod opieką jednego wychowawcy wypoczynku powinna być zgodna z liczbą dzieci w oddziale przedszkola specjalnego, oddziale specjalnym w przedszkolu ogólnodostępnym, oddziale szkoły specjalnej oraz oddziale specjalnym odpowiednio w szkole podstawowej ogólnodostępnej, gimnazjum ogólnodostępnym lub szkole ponadgimnazjalnej ogólnodostępnej, właściwej dla wieku tych uczestników, określonej w przepisach wydanych na podstawie art. 60 ust. 2 ustawy.

§  5.  [Obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku]

1. Do obowiązków kierownika wypoczynku należy:

1) kierowanie wypoczynkiem;

2) opracowywanie planu pracy oraz rozkładu dnia podczas wypoczynku i kontrola ich realizacji;

3) ustalenie i przydzielenie szczegółowego zakresu czynności wychowawcom wypoczynku, trenerom i instruktorom sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorom języka i innym osobom prowadzącym zajęcia podczas wypoczynku;

4) kontrola wykonywania obowiązków przez osoby wymienione w pkt 3;

5) zapewnienie uczestnikom wypoczynku właściwej opieki od momentu przejęcia ich od rodziców do czasu ponownego przekazania rodzicom; w przypadku pełnoletnich uczestników wypoczynku - z miejsca i do miejsca zbiórek wyznaczonych przez organizatora wypoczynku;

6) nadzór i przestrzeganie bezpiecznych i higienicznych warunków wypoczynku;

7) zapewnienie uczestnikom wypoczynku korzystania wyłącznie z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych (Dz. U. poz. 1240 oraz z 2015 r. poz. 779, 1642 i 1830), w obecności ratownika wodnego i wychowawcy wypoczynku;

8) zapewnienie zróżnicowanej diety uczestnikom wypoczynku;

9) przekazanie organizatorowi wypoczynku niezwłocznie po zakończeniu wypoczynku dziennika zajęć i kart kwalifikacyjnych;

10) udostępnienie na wniosek rodziców albo pełnoletniego uczestnika wypoczynku kopii karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku;

11) nadzór nad realizacją programu;

12) podział uczestników wypoczynku na grupy.

2. Do obowiązków wychowawcy wypoczynku należy:

1) zapoznanie się z kartami kwalifikacyjnymi uczestników wypoczynku;

2) poinformowanie kierownika wypoczynku o specjalnych potrzebach uczestników wypoczynku;

3) prowadzenie dziennika zajęć realizowanych podczas wypoczynku, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;

4) opracowywanie planu pracy uczestników wypoczynku zorganizowanych w grupę;

5) organizowanie zajęć zgodnie z rozkładem dnia;

6) realizacja programu;

7) sprawowanie opieki nad uczestnikami wypoczynku zorganizowanymi w grupę w zakresie higieny, zdrowia, wyżywienia oraz innych czynności opiekuńczych;

8) zapewnienie bezpieczeństwa uczestnikom wypoczynku zorganizowanym w grupę;

9) zapewnienie uczestnikom wypoczynku, we współpracy z ratownikiem wodnym, opieki w czasie korzystania z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych;

10) prowadzenie innych zajęć zleconych przez kierownika wypoczynku.

3. Obowiązków kierownika wypoczynku nie łączy się z obowiązkami wychowawcy wypoczynku.

§  6.  [Obowiązki kierownika wypoczynku i wychowawcy wypoczynku organizowanego przez szkołę lub placówkę]

1. Kierownik wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy:

1) opracowuje program wypoczynku;

2) opracowuje regulamin wypoczynku i zapoznaje z nim wszystkich uczestników wypoczynku;

3) zapewnia warunki do pełnej realizacji programu i regulaminu wypoczynku oraz sprawuje nadzór w tym zakresie;

4) zapoznaje uczestników wypoczynku z zasadami bezpieczeństwa oraz zapewnia warunki do ich przestrzegania, w tym zapewnia uczestnikom wypoczynku korzystanie wyłącznie z wyznaczonych obszarów wodnych;

5) określa zadania wychowawcy wypoczynku w zakresie realizacji programu, zapewnienia opieki i bezpieczeństwa uczestnikom wypoczynku;

6) nadzoruje zaopatrzenie uczestników wypoczynku w sprawny sprzęt i ekwipunek oraz apteczkę pierwszej pomocy;

7) organizuje transport, wyżywienie i noclegi dla uczestników wypoczynku;

8) dokonuje podziału zadań wśród uczestników wypoczynku;

9) dysponuje środkami finansowymi przekazanymi na organizację wypoczynku;

10) dokonuje podsumowania i oceny wypoczynku po jego zakończeniu;

11) rozlicza środki finansowe przeznaczone na organizację wypoczynku.

2. Wychowawca wypoczynku, o którym mowa w art. 92e ust. 1 ustawy:

1) sprawuje opiekę nad uczestnikami grupy w zakresie higieny, zdrowia, wyżywienia oraz innych czynności opiekuńczych;

2) zapewnia bezpieczeństwo uczestnikom wypoczynku zorganizowanym w grupę;

3) zapewnia uczestnikom wypoczynku, we współpracy z ratownikiem wodnym, opiekę w czasie korzystania z wyznaczonych obszarów wodnych, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie osób przebywających na obszarach wodnych;

4) współdziała z kierownikiem wypoczynku w zakresie realizacji programu;

5) sprawuje nadzór nad przestrzeganiem regulaminu wypoczynku przez uczestników wypoczynku, ze szczególnym uwzględnieniem zasad bezpieczeństwa;

6) nadzoruje wykonywanie zadań przydzielonych uczestnikom wypoczynku;

7) wykonuje inne zadania zlecone przez kierownika wypoczynku.

§ 7. [Wzór karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku] Wzór karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

§  8.  [Program kursu na kierownika wypoczynku i program kursu na wychowawcę wypoczynku]

1. Program kursu na kierownika wypoczynku oraz program kursu na wychowawcę wypoczynku, ich formę i wymiar zajęć określają odpowiednio załączniki nr 7 i 8 do rozporządzenia.

2. Wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku oraz wzór zaświadczenia o ukończeniu kursu na wychowawcę wypoczynku określają odpowiednio załączniki nr 9 i 10 do rozporządzenia.

§  9.  [Kadra prowadząca wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu na kierownika wypoczynku lub programie kursu na wychowawcę wypoczynku]

1. Kadra prowadząca wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu na kierownika wypoczynku, z wyjątkiem zajęć praktycznych, o których mowa w lp. 3 pkt 11 załącznika nr 7 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:

1) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku odpowiednio pedagogika, psychologia, administracja lub opieka społeczna albo

2) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i dyplom ukończenia studiów podyplomowych lub świadectwo ukończenia kursu kwalifikacyjnego z zakresu organizacji i zarządzania oświatą.

2. Kadra prowadząca wykłady lub zajęcia praktyczne określone w programie kursu na wychowawcę wypoczynku, z wyjątkiem zajęć praktycznych, o których mowa w lp. 9 pkt 3 załącznika nr 8 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:

1) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku pedagogika lub psychologia albo

2) dyplom ukończenia studiów wyższych lub studiów podyplomowych odpowiednio z zakresu pomocy społecznej, kultury fizycznej, sztuk pięknych, sportu i rekreacji lub krajoznawstwa i turystyki, albo

3) dyplom ukończenia studiów wyższych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i 2 i dyplom trenera lub legitymację instruktora sportu w przypadku osób, które uzyskały tytuł trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176), w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r., albo dyplom ukończenia studiów wyższych lub studiów podyplomowych o kierunku lub specjalności w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, albo

4) odznakę lub stopień nadawany kadrze kształcącej na podstawie spełnienia warunków określonych w statucie lub regulaminie organizacji pozarządowej potwierdzające prawo do prowadzenia szkoleń.

3. Kadra prowadząca zajęcia praktyczne, o których mowa w lp. 3 pkt 11 załącznika nr 7 i lp. 9 pkt 3 załącznika nr 8 do rozporządzenia, przedstawia organizatorowi kursu:

1) dyplom ukończenia studiów wyższych medycznych o kierunku lekarskim, pielęgniarskim lub ratownictwa medycznego albo

2) dyplom ukończenia studiów wyższych medycznych o kierunku innym niż określony w pkt 1 i dyplom ukończenia studiów podyplomowych lub świadectwo ukończenia kursu kwalifikacyjnego z zakresu ratownictwa, albo

3) świadectwo lub zaświadczenie ukończenia kursu lub szkolenia nadającego uprawnienia z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy, albo

4) świadectwo lub zaświadczenie ukończenia kursu lub szkolenia z zakresu pierwszej pomocy i dokument potwierdzający co najmniej 1 rok doświadczenia w prowadzeniu szkoleń z tego zakresu.

§ 10. [Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia. ²

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1

WZÓR

	NR ZGŁOSZENIA:
	..........................................................
	data umieszczenia zgłoszenia w bazie
	wypoczynku:
	...........................................................
	(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie wypoczynku dzieci i młodzieży

A. Dane ogólne

1. Organizator wypoczynku¹⁾

	Szkoła lub placówka
	Przedsiębiorca	wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

(należy wypełnić)

Nazwa/imię i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy)
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania

Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada)
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada)
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada)
Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada)

2. Forma wypoczynku¹⁾

kolonia

zimowisko

obóz

biwak

inna forma wypoczynku ..........................................................................................

(proszę podać formę)

3. Termin wypoczynku

Od dnia		do dnia
(dd/mm/rrrr)		(dd/mm/rrr)

4. Rodzaj zakwaterowania wypoczynku¹⁾

wypoczynek w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie, o którym

mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych

wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku

wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej

wypoczynek o charakterze wędrownym

4a. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku

Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek:

1) w obiekcie hotelarskim lub innym obiekcie, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach

turystycznych (np. hotel, pensjonat, schronisko całoroczne), w którym są świadczone usługi hotelarskie,

2) w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny),

3) w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami, biwak)

1. Nazwa obiektu
2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji – dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu

3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury	3a. Woda bieżąca zimna ciepła inna ........................................................... 3b. Sanitariaty liczba umywalek ........................................... liczba ustępów ............................................... liczba natrysków ............................................ oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na pranie/suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej odpady komunalne 3d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 3e. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne ...........................................................
4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej
4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)	TAK/NIE^2)
4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej	z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne .......................................................
4c. Wydzielony gabinet lekarski	TAK/NIE^2)
4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski	TAK/NIE^2)
4e. Wydzielona izolatka	TAK/NIE^2)
5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych	kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne ......................................................
6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich	góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady

4b. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku

Uwaga: Wypełnia organizator wypoczynku, który organizuje wypoczynek o charakterze wędrownym.

1. Trasa wypoczynku
2. Środki transportu
3. Rodzaje zakwaterowania na trasie
4. Warunki sanitarnohigieniczne na trasie	4a. Woda pitna
	.....................................................................................................
	4b. Toaleta osobista/woda
	.....................................................................................................
	4c. Odpady komunalne
	.....................................................................................................
	4d. Opis sposobu żywienia
	.....................................................................................................
5. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej
5a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych	TAK/NIE^2)
5b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej	z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne .......................................................
6. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych	kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne .....................................................
7. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich	góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady

5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku

5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym:
- powyżej 10 roku życia
- poniżej 10 roku życia

5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych
5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi)

6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku

7. Informacje o kadrze wypoczynku

7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku¹⁾

	Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3-5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
1) Imię i nazwisko	..........................................................................
2) Numer telefonu	..........................................................................
3) Informacja o niekaralności:	zaświadczenie z dnia ................................... oświadczenie z dnia .....................................
4) Ukończone 18 lat	TAK
5) Co najmniej wykształcenie średnie	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy^*
6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku	TAK nie dotyczy^**
7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- wychowawczych lub opiekuńczo- wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat	TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) ....................................................................................................
	....................................................................................................
	....................................................................................................
	nie dotyczy^***
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.
^** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. ^*** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku¹⁾

		Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Informacja o niekaralności	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Ukończony kurs na wychowawcę wypoczynku
1	...	zaświadczenie z dnia ........ oświadczenie z dnia ........	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy^*	TAK nie dotyczy^**
2	...	zaświadczenie z dnia ........ oświadczenie z dnia ........	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy^*	TAK nie dotyczy^**
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.
^** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku¹⁾

			Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowanych zajęć
1	...	trener sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
2	...	instruktor sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
3	...	instruktor rekreacji	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
4	...	instruktor animacji kulturalno- -oświatowej	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

5	...	lektor języka	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
...	...	...^*	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

______________

^* Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.

B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku

Lp.	Nazwa dokumentu

C. Oświadczenia organizatora¹⁾

1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry

wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1-6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze

mnie za zgodność z oryginałem.

2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru

organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o usługach turystycznych.

3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie

podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa

w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych.

...........................................................................................................................................................................

(data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)

___________

¹⁾ Właściwe zaznaczyć znakiem "X".

²⁾ Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  2

WZÓR

NR ZGŁOSZENIA

...............................................................

data umieszczenia zgłoszenia w bazie

wypoczynku:

................................................................

(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie dla półkolonii

A. Dane ogólne

1. Organizator wypoczynku¹⁾

	Szkoła lub placówka
	Przedsiębiorca	wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

(należy wypełnić)

Nazwa/imię i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy)
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada)
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada)
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada)

Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada)

2. Termin wypoczynku

Od dnia		do dnia
(dd/mm/rrrr)		(dd/mm/rrr)

3. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku¹⁾

1. Nazwa obiektu
2. Adres/miejsce lokalizacji wypoczynku: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji półkolonii), numer telefonu, faksu
3. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie/miejscu bez stałej infrastruktury	3a. Woda
	bieżąca zimna ciepła inna .............................................. 3b. Sanitariaty liczba umywalek ................................ liczba ustępów ................................... liczba natrysków ................................ oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 3c. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 3d. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne ...................................................
4. Informacja o sposobie zapewnienia uczestnikom wypoczynku dostępu do opieki medycznej
4a. Znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm.)	TAK/NIE^2)
4b. Umowa zawarta o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej	z lekarzem z pielęgniarką z ratownikiem medycznym inne ..................................................................
4c. Wydzielony gabinet lekarski	TAK/NIE^2)
4d. Wydzielony gabinet pielęgniarski	TAK/NIE^2)

5. Bezpieczne korzystanie z wyznaczonych obszarów wodnych	kąpielisko miejsce wykorzystywane do kąpieli pływalnia inne .............................................................
6. Bezpieczne przebywanie w górach oraz na zorganizowanych terenach narciarskich	góry parki narciarskie półki ćwiczebne narciarskie trasy biegowe narciarskie trasy zjazdowe nartostrady

4. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku

4a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym:
– powyżej 10 roku życia
– poniżej 10 roku życia
4b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych
4c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi)

5. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku

6. Informacje o kadrze wypoczynku

6.1. Funkcja – kierownik wypoczynku¹⁾

	Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
1) Imię i nazwisko	...................................................................
2) Numer telefonu	...................................................................
3) Informacja o niekaralności:	zaświadczenie z dnia ................................................ oświadczenie z dnia .................................................
4) Ukończone 18 lat	TAK
5) Co najmniej wykształcenie średnie	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy^*
6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku	TAK nie dotyczy^**

7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- wychowawczych lub opiekuńczo- wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat	TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) .......................................................................................
	.......................................................................................
	.......................................................................................
	nie dotyczy^***
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

6.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku¹⁾

		Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Informacja o niekaralności	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Ukończony kurs na wychowawcę wypoczynku
1	...	zaświadczenie z dnia ...... oświadczenie z dnia ....	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy*	TAK nie dotyczy^**
2	...	zaświadczenie z dnia ..... oświadczenie z dnia .....	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy*	TAK nie dotyczy^**
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.
^** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

6.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku¹⁾

			Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowanych zajęć
1	...	trener sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
2	...	instruktor sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
3	...	instruktor rekreacji	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
4	...	instruktor animacji kulturalno- oświatowej	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

5	...	lektor języka	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
...	...	...^*	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

_______________

^* Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.

B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku

Lp.	Nazwa dokumentu

C. Oświadczenia organizatora¹⁾

1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry

wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1-6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzone przeze

mnie za zgodność z oryginałem.

2. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu

do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia

1997 r. o usługach turystycznych.

3. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej,

i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym

mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych.

....................................................................................................................................................................................

(data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)

_____________

¹⁾ Właściwe zaznaczyć znakiem "X".

²⁾ Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  3

WZÓR

NR ZGŁOSZENIA

...............................................................

data umieszczenia zgłoszenia w bazie

wypoczynku:

................................................................

(wypełnia kuratorium oświaty)

Zgłoszenie wypoczynku organizowanego za granicą

A. Dane ogólne

1. Organizator wypoczynku¹⁾

	Szkoła lub placówka
	Przedsiębiorca	wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 187)
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
	Osoba fizyczna	inna niż powyżej, organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, jeżeli organizowany wypoczynek nie stanowi imprezy turystycznej, o której mowa w art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych
	Osoba prawna
	Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej

(należy wypełnić)

Nazwa/imię i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer domu/lokalu, kod pocztowy)
Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania
Numer telefonu
Numer faksu
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Numer indentyfikacyjny REGON (jeżeli posiada)
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) (jeżeli posiada)

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) (jeżeli posiada)
Numer zaświadczenia o wpisie do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych (jeżeli posiada)

2. Forma wypoczynku¹⁾

kolonia

zimowisko

obóz

biwak

inna forma wypoczynku .............................................................................................................

(proszę podać formę)

3. Termin wypoczynku

Od dnia		do dnia
(dd/mm/rrrr)		(dd/mm/rrr)

4. Informacja o rodzaju zakwaterowania wypoczynku¹⁾

1. Nazwa obiektu:
2. Adres/lokalizacja obiektu: kraj, miejscowość, ulica, nr budynku/lokalu, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dotyczy obozów pod namiotami, biwaków), numer telefonu, faksu
3. Środek transportu
4. Warunki sanitarnohigieniczne w obiekcie w miejscu bez stałej infrastruktury na wypoczynku o charakterze wędrownym	4a. Woda bieżąca zimna ciepła inna ................................................ 4b. Sanitariaty liczba umywalek ............................... liczba ustępów ..................................... liczba natrysków ................................... oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt 4c. Wydzielone pomieszczenia/miejsca na: pranie/suszenie mokrej odzieży sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 4d. Zaopatrzenie w środki czystości papier toaletowy mydło w płynie ręczniki jednorazowego użytku lub suszarki do rąk kosze na śmieci 4e. Opis sposobu żywienia na miejscu kuchnia jadalnia inne ...............................................................

5. Informacja o liczbie uczestników wypoczynku

5a. Łączna liczba uczestników wypoczynku, w tym:
– powyżej 10 roku życia
– poniżej 10 roku życia
5b. Niepełnosprawnych lub przewlekle chorych
5c. Dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (w szczególności o uczestnikach ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi)

6. Ramowy program wypoczynku określający rodzaj zajęć realizowanych podczas wypoczynku

7. Informacje o kadrze wypoczynku

7.1. Funkcja – kierownik wypoczynku¹⁾

	Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1, 3–5 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą"
1) Imię i nazwisko	............................................................................
2) Numer telefonu	............................................................................
3) Informacja o niekaralności:	zaświadczenie z dnia ................................................ oświadczenie z dnia .................................................
4) Ukończone 18 lat	TAK
5) Co najmniej wykształcenie średnie	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy^*
6) Ukończony kurs na kierownika wypoczynku	TAK nie dotyczy^**
7) Co najmniej trzyletnie doświadczenie w wykonywaniu zadań dydaktyczno- -wychowawczych lub opiekuńczo- -wychowawczych, uzyskane w okresie ostatnich 15 lat	TAK (wskazać lata doświadczenia oraz opisać rodzaj zadań realizowanych w tym czasie) .......................................................................................
	.......................................................................................
	.......................................................................................
	nie dotyczy^***
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze

Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie. ** Warunek nie dotyczy osób zajmujących stanowiska kierownicze w szkołach lub placówkach oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej. *** Warunek nie dotyczy nauczycieli oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej podharcmistrza lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.2. Funkcja – wychowawca wypoczynku¹⁾

		Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92p ust. 2, 3 i 6 ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Informacja o niekaralności	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Ukończony kurs na wychowawcę wypoczynku
1	...	zaświadczenie z dnia ...... oświadczenie z dnia ....	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy*	TAK nie dotyczy^**
2	...	zaświadczenie z dnia ..... oświadczenie z dnia .....	TAK	co najmniej wykształcenie średnie nie dotyczy*	TAK nie dotyczy^**
* Warunek nie dotyczy instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej, pełniących funkcję kierownika wypoczynku lub wychowawcy wypoczynku w formach wypoczynku organizowanych przez organizacje harcerskie.
^** Warunek nie dotyczy nauczycieli, osób pracujących z dziećmi w placówkach wsparcia dziennego lub placówkach opiekuńczo-wychowawczych, które posiadają wykształcenie określone w art. 26 ust. 1 pkt 1 lit. a lub w art. 98 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.), oraz instruktorów harcerskich w stopniu co najmniej przewodnika lub równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w Rzeczypospolitej Polskiej albo w stopniu równoważnym nadanym w organizacji harcerskiej funkcjonującej w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej.

7.3. Trenerzy i instruktorzy sportu, rekreacji, animacji kulturalno-oświatowej, lektorzy języka i inne osoby prowadzące zajęcia podczas wypoczynku¹⁾

			Informacja o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy
Lp.	Imię i nazwisko	Funkcja	Ukończone 18 lat	Co najmniej wykształcenie średnie	Wiedza, doświadczenie i umiejętności niezbędne do realizowanych zajęć
1	...	trener sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2016 r. poz. 176) w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
2	...	instruktor sportu	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające uzyskanie tytułu trenera i instruktora sportu na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie w brzmieniu obowiązującym przed dniem 23 sierpnia 2013 r. dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
3	...	instruktor rekreacji	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
4	...	instruktor animacji kulturalno- oświatowej	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

5	...	lektor języka	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...
...	...	...^*	TAK	co najmniej wykształcenie średnie	dokumenty potwierdzające posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności (ponadto należy określić posiadane wiedzę, doświadczenie i umiejętności) ...

_______________

^* Inna osoba prowadząca zajęcia podczas wypoczynku.

B. Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia wypoczynku

Lp.	Nazwa dokumentu
1	Oświadczenie o zawarciu umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia za granicą na rzecz uczestników wypoczynku
2
3

C. Oświadczenia organizatora¹⁾

1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów potwierdzających spełnianie przez osoby wchodzące w skład kadry

wypoczynku warunków, o których mowa w art. 92p ust. 1-6 i art. 92c ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy, potwierdzonych

przeze mnie za zgodność z oryginałem.

2. Oświadczam, że spełniam wymogi dotyczące bezpieczeństwa uczestników wypoczynku obowiązujące w krajach tranzytowych i w kraju docelowym.

3. Oświadczam, że co najmniej jedna osoba spośród kadry wypoczynku zna język obcy na poziomie umożliwiającym porozumiewanie się w krajach tranzytowych i w kraju docelowym.

4. Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych.

5. Oświadczam, że organizuję w celu zarobkowym wypoczynek, który nie stanowi imprezy turystycznej, i nie podlegam obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o którym mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach turystycznych.

................................................................................................................................................................

(data, czytelny podpis organizatora wypoczynku)

_____________

¹⁾ Właściwe zaznaczyć znakiem "X".

²⁾ Niewłaściwe skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr  4

WZÓR

KARTA WYPOCZYNKU

Nazwa i adres szkoły/placówki: ...................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................

Cel wypoczynku: ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

Adres wypoczynku / miejsce lokalizacji wypoczynku / trasa wypoczynku / nazwa kraju^1):

.....................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Numer telefonu kierownika wypoczynku:

.......................................................................................................................................................

Termin ...........................................................................................................................................

Liczba uczestników wypoczynku ................................................, w tym liczba uczestników poniżej 10 roku życia .................................................

Środek transportu ........................................................................................................................................................ .

¹⁾ W przypadku wypoczynku za granicą.

PROGRAM
Data, godzina wyjazdu – miejsce zbiórki, z uwzględnieniem daty, godziny powrotu	Długość trasy (w kilometrach)	Miejscowość docelowa i trasa powrotna	Szczegółowy program wypoczynku od wyjazdu do powrotu	Adres miejsca noclegowego i żywieniowego oraz przystanki oraz miejsca żywienia

OŚWIADCZENIE

Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów dotyczących bezpieczeństwa w czasie wypoczynku.

Kierownik wypoczynku		Wychowawcy wypoczynku:
.................................................................		1. ................................................................
(imię i nazwisko oraz podpis)		2. ................................................................
		3. ................................................................
		4. ................................................................

(imię i nazwisko oraz podpis)

.............................................................................

(data i podpis dyrektora szkoły/placówki)

LISTA UCZESTNIKÓW WYPOCZYNKU^*

Lp.	Imię	Nazwisko	Data urodzenia	Adres zamieszkania

....................................................................................

(data i podpis dyrektora szkoły/placówki)

________________

^* Listy uczestników wypoczynku nie przekazuje się do organu prowadzącego i organu sprawującego nadzór

pedagogiczny wraz z kartą wypoczynku.

ZAŁĄCZNIK Nr  5

WZÓR

DZIENNIK ZAJĘĆ

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  6  ³  

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr  7

PROGRAM KURSU NA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU

Lp.	Temat	Liczba godzin	Formy realizacji
1	Planowanie pracy wychowawczej	1	wykład i zajęcia praktyczne
2	Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży:
	1) podział na grupy 2) wybór samorządu 3) rada kolonii - obozu 4) rozkład dnia 5) rada wychowawców	1	wykład i zajęcia praktyczne
3	Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku, w tym obowiązujące przepisy w zakresie:
	1) zdrowia i higieny 2) przejazdu na miejsce wypoczynku 3) trwania wypoczynku 4) przeciwpożarowym 5) korzystania z obszarów wodnych 6) poruszania się po drogach 7) wycieczek i turystyki kwalifikowanej (pieszych, rowerowych, autokarowych, górskich, spływów kajakowych) 8) norm żywienia 9) zasad obsługi urządzeń elektrycznych 10) zasad postępowania w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów	3	wykład i zajęcia praktyczne
	11) pierwszej pomocy z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń udzielania pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator)	3	zajęcia praktyczne
4	Organizacja pracy kierownika wypoczynku z kadrą wypoczynku oraz z pracownikami administracyjnymi, elementy zarządzania kryzysowego	1	wykład i zajęcia praktyczne
5	Prowadzenie dokumentacji wypoczynku (przepisy obowiązujące)	1	wykład

6	Razem	10
	w tym:	6	wykład i zajęcia praktyczne
		1	wykład
		3	zajęcia praktyczne
	Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu

ZAŁĄCZNIK Nr  8

PROGRAM KURSU NA WYCHOWAWCĘ WYPOCZYNKU

Lp.	Temat	Liczba godzin	Formy realizacji
1	Organizacja wypoczynku dzieci i młodzieży: 1) koordynacyjna rola władz oświatowych 2) obowiązujące przepisy	2	wykład
	3) elementy psychologii rozwojowej i wychowawczej z uwzględnieniem potrzeb dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym	2	wykład i zajęcia praktyczne
2	Organizacja zajęć w czasie trwania wypoczynku: 1) rada wychowawców 2) grupa jako zespół wychowawczy 3) organizacja i rozkład dnia 4) regulamin uczestnika wypoczynku	2	wykład i zajęcia praktyczne
3	Planowanie pracy opiekuńczej, wychowawczej i edukacyjnej: 1) opracowanie planu wychowawczego grupy 2) dokumentacja wychowawcy 3) obowiązki wychowawcy grupy 4) metody i formy realizacji planów wychowawczych	4	wykład i zajęcia praktyczne
4	Ruch i rekreacja: 1) cele i zadania zajęć wychowania fizycznego 2) metody nauki technik pływania	1	wykład

	3) gry i zabawy ruchowe 4) gry zespołowe 5) sport, olimpiady sportowe, lekkoatletyka 6) organizacja zajęć dla dzieci ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, w tym wynikającymi z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego i zagrożenia niedostosowaniem społecznym	4	zajęcia praktyczne
5	Turystyka i krajoznawstwo: 1) cele i zadania turystyki i krajoznawstwa w pracy wychowawczej w trakcie wypoczynku 2) organizacja wycieczek 3) organizacja biwaków 4) gry terenowe	4	wykład i zajęcia praktyczne
6	Zajęcia kulturalno-oświatowe: 1) cele i zadania zajęć kulturalno-oświatowych 2) organizacja zajęć kulturalno-oświatowych, z uwzględnieniem wartości historycznych i literackich 3) elementy kulturalne i wychowanie w rozkładzie dnia 4) prowadzenie kroniki 5) organizacja uroczystości, imprez, wieczornic, ognisk 6) gry i zabawy świetlicowe 7) konkursy, wystawy, dyskusje 8) śpiew, muzyka, plastyka itp.	5	wykład i zajęcia praktyczne
7	Zajęcia praktyczno-techniczne: 1) cele i zadania zajęć praktyczno-technicznych 2) formy i rodzaje zajęć praktyczno-technicznych 3) prace dekoracyjne i zdobnicze 4) indywidualne zainteresowania uczestników 5) rozwój zainteresowań uczestników	2	wykład i zajęcia praktyczne
8	Prace społecznie użyteczne: 1) cele i zadania prac społecznie użytecznych 2) wychowawcze znaczenie prac społecznie użytecznych, wolontariat 3) prace w zakresie samoobsługi 4) prace na rzecz miejsca wypoczynku 5) prace na rzecz środowiska	2	wykład i zajęcia praktyczne

9	Bezpieczeństwo życia i zdrowia uczestników wypoczynku: 1) przepisy dotyczące bezpieczeństwa, w tym zasady postępowania w przypadku czynów karalnych popełnianych przez nieletnich oraz wykroczeń i przestępstw popełnianych przez opiekunów 2) przepisy dotyczące zdrowia i higieny w miejscu wypoczynku	4	wykład i zajęcia praktyczne
	3) pierwsza pomoc z wykorzystaniem sprzętu do ćwiczeń udzielania pierwszej pomocy, w tym zestawu do podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (m.in. fantom, defibrylator)	4	zajęcia praktyczne
10	Razem	36
	w tym:	25	wykład i zajęcia praktyczne
		3	wykład
		8	zajęcia praktyczne
	Egzamin sprawdzający wiedzę i umiejętności zdobyte podczas kursu

ZAŁĄCZNIK Nr  9

WZÓR

....................................................................

(oznaczenie organizatora kursu)

ZAŚWIADCZENIE

o ukończeniu kursu na kierownika wypoczynku

Zaświadcza się, że Pan(i) ...........................................................................................................................................

(imię/imiona i nazwisko)

urodzony(-na) .............................................................................................................................................................

(dd-mm-rrrr)

ukończył(a) kurs .........................................................................................................................................................

(nazwa kursu)

.....................................................................................................................................................................................

w wymiarze ............... godzin w okresie od dnia ............................................... do dnia ..........................................

prowadzony przez .......................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................... ,

(nazwa i adres/siedziba organizatora kursu)

zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu ...................................................................................................... .

Numer zgody na organizację kursu¹⁾ .........................................................................................................................

wydanej przez .............................................................................................................................................................

w dniu .........................................................................................................................................................................

Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.

z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.).

Nr ........./20....... r.²⁾

.............................................................		..............................................................................................
(miejscowość, data)		(podpis osoby reprezentującej organizatora kursu)

____________

¹⁾ Wypełnić w przypadku kursu organizowanego przez osoby prawne, osoby fizyczne oraz instytucje rynku pracy, o których

mowa w art. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.

poz. 149, z późn. zm.).

²⁾ Numer zaświadczenia wydanego przez organizatora kursu.

ZAŁĄCZNIK Nr  10

WZÓR

...........................................................................

(oznaczenie organizatora kursu)

ZAŚWIADCZENIE

o ukończeniu kursu na wychowawcę wypoczynku

Zaświadcza się, że Pan(i) ...........................................................................................................................................

(imię/imiona i nazwisko)

urodzony(-na) .............................................................................................................................................................

(dd-mm-rrrr)

ukończył(a) kurs .........................................................................................................................................................

(nazwa kursu)

.....................................................................................................................................................................................

w wymiarze ............... godzin w okresie od dnia ........................................... do dnia ..............................................

prowadzony przez .......................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................... ,

(nazwa i adres/siedziba organizatora kursu)

zakończony egzaminem sprawdzającym w dniu ........................................................................................................

Numer zgody na organizację kursu¹⁾ .........................................................................................................................

wydanej przez .............................................................................................................................................................

w dniu .........................................................................................................................................................................

Zaświadczenie wydano na podstawie art. 92r ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U.

z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.).

Nr .........../20.......... r. ²⁾

.................................................................		............................................................................................
(miejscowość, data)		(podpis osoby reprezentującej organizatora kursu)

_______________

¹⁾ Wypełnić w przypadku kursu organizowanego przez osoby prawne, osoby fizyczne oraz instytucje rynku pracy, o których

mowa w art. 6 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r.

poz. 149, z późn. zm.).

²⁾ Numer zaświadczenia wydanego przez organizatora kursu.

¹ Minister Edukacji Narodowej kieruje działem administracji rządowej - oświata i wychowanie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Edukacji Narodowej (Dz. U. poz. 1903).

² Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz. U. poz. 67 i 102, z 2009 r. poz. 1696 oraz z 2015 r. poz. 109), które utraciło moc z dniem 1 kwietnia 2016 r. w związku z wejściem w życie ustawy z dnia 11 września 2015 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o Krajowym Rejestrze Karnym (Dz. U. poz. 1629).

³ Załącznik nr 6 zmieniony przez § 1 rozporządzenia z dnia 22 lipca 2021 r. (Dz.U.2021.1548) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 8 września 2021 r.