Wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2024.500 t.j.

Akt obowiązujący

Wersja od: 4 kwietnia 2024 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA ¹

z dnia 29 maja 2017 r.

w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

Na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 826, 1733, 1938 i 2105) zarządza się, co następuje:

§ 1. Ustala się:

1) wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234), wraz z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie,

2) kryteria przyznawania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,

3) okresy użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,

4) limity cen napraw wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie

- stanowiące załącznik do rozporządzenia.

§  2. 

1. Ilekroć w załączniku do rozporządzenia jest mowa o lekarzu posiadającym specjalizację w konkretniej dziedzinie medycyny, rozumie się przez to także lekarza w trakcie specjalizacji w tej dziedzinie.

2. Przez lekarza w trakcie specjalizacji rozumie się lekarza, w stosunku do którego kierownik specjalizacji stwierdził, że posiada umiejętności samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli:

1) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany przed dniem 30 września 2014 r., oraz:

a) rozpoczął szkolenie specjalizacyjne w dotychczas szczegółowej dziedzinie medycyny określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 1779, z 2007 r. poz. 85, z 2008 r. poz. 1050, z 2010 r. poz. 1320 oraz z 2011 r. poz. 1627), rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 905 i 1661, z 2003 r. poz. 784 i 1992 oraz z 2004 r. poz. 2284) lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 302 i 676 oraz z 2000 r. poz. 84) - w przypadku posiadania specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny albo

b) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku szkolenia specjalizacyjnego w dotychczas podstawowej dziedzinie medycyny, określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów, z wyjątkiem dziedzin medycyny, o których mowa w lit. c, albo

c) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku specjalizacji w dziedzinie okulistyki lub dermatologii i wenerologii;

2) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany po dniu 30 września 2014 r., oraz:

a) ukończył pierwszy rok modułu specjalistycznego - w przypadku lekarzy nieposiadających odpowiedniej specjalizacji, pod warunkiem zrealizowania i zaliczenia modułu podstawowego właściwego dla danej specjalizacji albo

b) rozpoczął pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku lekarzy posiadających odpowiednią specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty, albo

c) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego:

– przez lekarza posiadającego odpowiednią specjalizację I stopnia,

– jednomodułowego,

– dwumodułowego o nazwie modułu podstawowego tożsamej z nazwą modułu specjalistycznego, albo

d) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego - w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego jednomodułowego, którego czas trwania jest dłuższy niż 5 lat;

3) zakończył szkolenie specjalizacyjne i uzyskał potwierdzenie zakończenia szkolenia specjalizacyjnego albo uzyskał decyzję, o której mowa w art. 16 ust. 7 albo 9 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972) - jednak nie dłużej niż do zakończenia okresu, o którym mowa w art. 16r ust. 11 tej ustawy.

3. Przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii rozumie się fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii lub fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty rehabilitacji ruchowej II stopnia.

§  3. 

1. Do okresu użytkowania i limitu cen naprawy wyrobu medycznego oraz środka pomocniczego, który został wydany przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. poz. 1141, z 2010 r. poz. 166 oraz z 2011 r. poz. 127) lub rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), użytkowanego po tym dniu, stosuje się te przepisy.

2. Możliwość skrócenia okresu użytkowania dla wyrobów medycznych wymienionych w lp. 127-131 załącznika do rozporządzenia stosuje się również do wyrobów medycznych wydanych na podstawie dotychczasowych przepisów.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia ² . ³

ZAŁĄCZNIK

WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE

Kod	Wyroby medyczne	Osoby uprawnione do wystawiania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne"	Limit finansowania ze środków publicznych	Wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych^2'	Kryteria przyznawania	Okres użytkowania^3'	Limit cen napraw
Grupa A - Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy
A.01.01	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA	300 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata^4'	Ozł
A.01.02	Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA	600 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata^4'	Ozł
A.02.01	Proteza uzupełniająca stopę	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA RE HA	8000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 2 lata^4'	Ozł
A.03.01	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata^4)	1300 zł
A.03.02	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	7500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata^4)	2500 zł
A.03.03	Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 4^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	10 000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy	raz na 3 lata^4)	3300 zł
Grupa B - Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie podudzia
B.01.01	Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną	Ozł
B.01.02	Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	6000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną	Ozł
B.02.01	Proteza ostateczna skorupowa podudzia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	5500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata^4)	1800 zł
B.03.01	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	5000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata^4)	1600 zł
B.03.02	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	7000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata^4)	2300 zł
B.03.03	Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3 lub 4^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 10 000 zł dorośli	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia	raz na 3 lata^4)	5000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 3300 zł dorośli
B.04.01	Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę tymczasową podudzia	raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
B.05.01	Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę ostateczną podudzia	raz na 3 lata^4), potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
B.06.01	Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	7000 zł	0%	niedorozwój kończyny	raz na 3 lata^4), u dorosłych przy skróceniu powyżej 9 cm, jeżeli nie można wyrównać obuwiem ortopedycznym	2300 zł
B.07.01	Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	1500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną podudzia	raz na rok^4)	Ozł
Grupa C - Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie uda
C.01.01	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	5000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną	Ozł
C.01.02	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	8000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną	Ozł
C.01.03	Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 4^5'	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 8000 zł dorośli	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną	Ozł
C.02.01	Proteza ostateczna skorupowa w obrębie uda	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	5500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata^4'	1800 zł
C.03.01	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5'	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	9000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata^4'	3000 zł
C.03.02	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5'	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	14 000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata^4'	4600 zł
C.03.03	Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 4^5'	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	30 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda	raz na 3 lata^4'	10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia
			20 000 zł dorośli				6600 zł dorośli
C.04.01	Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie uda	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	15 000 zł	0%	niedorozwój kończyny	raz na 3 lata^4)	5000 zł
C.05.01	Wymiana leja w protezie tymczasowej uda	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę tymczasową uda	raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
C.06.01	Wymiana leja w protezie ostatecznej uda	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	3500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę ostateczną uda	raz na 3 lata^4), potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
C.07.01	Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną uda	raz na rok^4)	Ozł
Grupa D - kończyny	Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub po wyluszczeniu w stawie biodrowym, lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju
D.01.Ó1	Proteza ostateczna modularna po wyluszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 2^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	14 000 zł	0%	amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata^4)	4600 zł
D.01.02	Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 3^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	30 000 zł	0%	amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata^4)	10 000 zł
D.01.03	Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 4^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	35 000 zł	0%	amputacja lub wy łuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny	raz na 3 lata^4)	11 600 zł
D.02.01	Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie l-4^5)	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę ostateczną z koszem biodrowym	raz w okresie użytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi^4*	Ozł
Grupa E - Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie ręki
E.01.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ręki	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	12 500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ręki	raz na 3 lata^4)	Ozł
Grupa F - Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej
F.01.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie przedramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata^4)	Ozł
F.02.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie przedramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	7500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata^4'	2500 zł
F.03.01	Proteza czynna w obrębie przedramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 10 000 zł dorośli	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia	raz na 3 lata^4'	7500 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia 5000 zł dorośli
F.04.01	Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	7500 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata^4'	2500 zł
F.05.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie ramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	10 000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata^4'	3300 zł
F.06.01	Proteza czynna z końcówką roboczą w obrębie ramienia z łokciem mechanicznym	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	12 500 zł proteza czynna mechaniczna 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia	0%	amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia	raz na 3 lata^4'	4100 zł proteza czynna mechaniczna 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia
			15 000 zł inne protezy czynne dorośli				5000 zł inne protezy czynne dorośli
F.07.01	Proteza bierna kosmetyczna całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	10 000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	3300 zł
F.08.01	Proteza bierna robocza z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	12 000 zł	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	4000 zł
F.09.01	Proteza czynna z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	14 000 zł proteza czynna mechaniczna 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia 15 000 zł inne protezy czynne dorośli	0%	amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	4600 zł proteza czynna mechaniczna 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia 5000 zł inne protezy czynne dorośli
F.10.01	Rękawica kosmetyczna	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	1500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę czynną lub bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok	Ozł
F.l 1.01	Ręka bierna kosmetyczna	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	1700 zł	0%	zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok	Ozł
F.12.01	Końcówka chwytna bierna robocza	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	3000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok	Ozł
F.13.01	Liner przedramienia lub ramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej wykonaną w technologii z zastosowaniem linera	raz na rok^4'	Ozł
F.14.01	Wymiana leja w protezie przedramienia lub ramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia	raz na 3 lata^4', potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
F.15.01	Wymiana kapy barkowej w całej protezie kończyny górnej	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	4500 zł	0%	zaopatrzenie w protezę całej kończyny górnej	raz na 3 lata^4', potwierdzone wskazaniami medycznymi	Ozł
F.16.01	Wymiana zawieszenia protezy czynnej przedramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	1000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę czynną przedramienia	raz na rok	Ozł
F.17.01	Wymiana zawieszenia protezy czynnej ramienia	CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA	2000 zł	0%	zaopatrzenie w protezę czynną ramienia	raz na rok	Ozł
Grupa G - Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie
G.01.01	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO bez przegubów	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	330 zł
G.01.02	Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO z przegubami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	2200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	730 zł
G.02.01	Orteza CROW na stopę Charcot-a lub po częściowej amputacji stopy	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC	2000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	660 zł
		NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
G.03.01	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO, lub pierścieniowa	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	410 zł
G.03.02	Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	500 zł
G.03.03	Orteza GRAFO bez przegubów	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1750 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	580 zł
G.03.04	Orteza GRAFO z przegubami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC	2500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	830 zł
		NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
G.04.01	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	2000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4'	660 zł
G.04.02	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z przegubami wolnymi, z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia w stawie kolanowym	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	5000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03	raz na 3 lata^4'	1660 zł
G.04.03	Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	15 000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02	raz na 3 lata^4'	5000 zł
G.05.01	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę bez przegubów	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC	5000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata^4'	1660 zł
		NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
G.05.02	Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, udo, goleń i stopę z przegubami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	10 000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03, lub G.07.01	raz na 3 lata^4)	3300 zł
G.05.03	Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji, lub wspomagania lokomocji	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	15 000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.07.01	raz na 3 lata^4)	5000 zł
G.06.01	Orteza odciążająca kończynę dolną	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata^4)	500 zł
G.07.01	Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	20 000 zł	0%	dzieci do ukończenia 18. roku życia z: 1) paraparezą wiotką lub 2) przepuklinami oponowo-rdzeniowymi z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub 3) rdzeniowym zanikiem mięśni, lub 4) dystrofią mięśniową - z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.05.03	raz na 3 lata^4)	6660 zł
Grupa H - Ortezy kończyn dolnych produkowane seryjnie (z wyłączeniem opasek elastycznych)
H.01.01	Orteza stabilizująca staw skokowy	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	Ozł
				10% dorośli
H.01.02	Orteza sztywna na goleń i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	300 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	Ozł
				10% dorośli
H.01.03	Orteza sztywna na goleń i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO	350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej	raz na 3 lata^4)	Ozł
	pozycjonującymi staw skokowy	FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
H.02.01	Orteza na opadającą stopę z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy	raz na 3 lata^4'	Ozł
H.02.02	Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum % długości stopy, podtrzymująca stopę od strony pode szwowej	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata^4'	Ozł
H.02.03	Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca minimum % długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1100 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli	trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej	raz na 3 lata^4'	Ozł
H.03.01	Orteza stawu kolanowego z zawiasami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny dolnej związana z: 1) niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub	raz na 3 lata^4'	Ozł
		FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli	2) łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub 3) wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub 4) urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub 5) przeciążeniami stawu kolanowego i stanem zapalnym w jego obrębie - wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami
H.03.02	Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym	raz na 3 lata^4)	Ozł
H.03.03	Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego z regulacją zakresu ruchomości zgięcia i wyprostu, obejmująca co najmniej % długości kończyny dolnej	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej związana z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej % długości kończyny dolnej, a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu	raz na 3 lata^4)	Ozł
H.03.04	Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	1000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu,	raz na 3 lata^4)	Ozł
	ruchu zgięcia i wyprostu z regulacją	FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		20% dorośli	wymagająca funkcjonalnego i rehabilitacyjnego wsparcia
H.03.05	Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej związana z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się	raz na 3 lata^4)	Ozł
H.04.01	Tutor unieruchamiający stawu kolanowego	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	150 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru	raz na 3 lata^4)	Ozł
H.05.01	Orteza stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym	raz na 3 lata^4)	Ozł
H.05.02	Orteza stawu biodrowego unieruchamiająca z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia i przywodzenia	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1450 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia	raz na 3 lata^4'	Ozł
H.06.01	Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy z regulacją kąta zgięcia w stawie kolanowym	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	800 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny dolnej w stawie kolanowym lub w obrębie stopy, lub stawu skokowego	raz na 3 lata^4'	Ozł
H.07.01	Szyna Denis-Browna lub inna szyna derotacyjna	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	250 zł	0%	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia	Ozł
H.07.02	Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	350 zł	0%	stopa końsko-szpotawa	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia	Ozł
H.08.01	Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	150 zł	0%	dysplazja stawu biodrowego	według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 2. roku życia	Ozł
Grupa I - Ortezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie
1.01.01	Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	750 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	250 zł
1.01.02	Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	1500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	500 zł
		FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
1.02.01	Orteza na przedramię i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	2250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	750 zł
Grupa J - Ortezy kończyn górnych produkowane seryjnie - z wyłączeniem opasek elastycznych
J.01.01	Orteza ręki stabilizująca lub korygująca; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	160 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja ręki	raz na 3 lata^4)	Ozł
J.02.01	Orteza na rękę i przedramię	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kończyny górnej	raz na 3 lata^4)	Ozł
J.03.01	Orteza stawu łokciowego	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata^4'	Ozł
J.03.02	Orteza stawu łokciowego z ujęciem ręki	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	300 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata^4'	Ozł
J.04.01	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata^4'	Ozł
J.04.02	Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia z ujęciem ręki	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja stawu łokciowego	raz na 3 lata^4'	Ozł
		FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA		10% dorośli
J.05.01	Orteza na ramię i bark; z wyłączeniem temblaków i ortez typu Dessault	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	250 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata^4)	Ozł
J.06.01	Orteza na ramię i bark typu Dessault	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	130 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata^4)	Ozł
J.07.01	Orteza odwodząca stawu barkowego	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	400 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku	raz na 3 lata^4)	Ozł
J.07.02	Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia kąta rotacji	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	600 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz ustawienia kąta rotacji	raz na 3 lata^4'	Ozł
Grupa K - Gorsety i ortezy głowy wykonywane na zamówienie
K.01.01	Gorset zapewniający niepełne odciążenie i stabilizację, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 6 miesięcy	300 zł
				10% dorośli		dorośli raz na 3 lata^4)
K.01.02	Gorset odciążająco- -stabilizujący, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1750 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo-mięśniowe	raz na 3 lata^4'	580 zł
K.02.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	2000 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wL.04.01	raz na 3 lata^4'	Ozł
K.03.01	Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jego użytkowania	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	2800 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza odcinka piersiowego	dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy^4'	930 zł
K.04.01	Orteza tułowia lędźwiowo- -krzyżowa	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	1500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kręgosłupa, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego	raz na 3 lata^4'	500 zł
K.05.01	Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jej użytkowania	CHI DZI CHI OGÓL FIZJO SPEC NEURO CHI ORTO TRAUMA REHA	5000 zł	30%	jednorazowo dzieci od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii fizjoterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych	jednorazowo	Ozł
Grupa L - Gorsety i ortezy ortopedyczne tułowia lub szyi produkowane seryjnie
L.01.01	Gorset sztywny stabilizuj ąco - unieruchamiający odcinek	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	300 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata^4'	Ozł
	piersiowo-lędźwiowo- -krzyżowy typu Jewetta	FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA		10% dorośli
L.01.02	Gorset sztywny stabilizuj ąco - unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo - krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego - niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo)	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	450 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów	raz na 3 lata^4)	Ozł
L.02.01	Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	100 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo- -krzyżowego, rozejście spojenia łonowego	raz na 3 lata^4)	Ozł
L.03.01	Orteza lędźwiowo - krzyżowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym)	raz na 3 lata^4)	Ozł
L.03.02	Orteza lędźwiowo - krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	300 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th 11 i Th 12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)	raz na 3 lata^4)	Ozł
L.03.03	Orteza lędźwiowo - krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	400 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Thl 1 i	raz na 3 lata^4)	Ozł
	typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne	FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA		10% dorośli	Th 12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym)
L.04.01	Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	800 zł za kamizelkę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01	raz na 3 lata^4'	Ozł
				10% dorośli
			1600 zł za kamizelkę z termoplastycznym panelem tylnym	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia
				10% dorośli
L.05.01	Kołnierz półsztywny	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	35 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego	raz na 3 lata^4'	Ozł
				10% dorośli
L.05.02	Kołnierz sztywny	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO	80 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi	raz na 3 lata^4'	Ozł
		FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA		10% dorośli
L.06.01	Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne, z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce piersiowej i na odcinku piersiowym kręgosłupa	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA	350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	rozległe i ciężkie urazy odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania kompresyjne, stany pooperacyjne	raz na 3 lata^4)	Ozł
Grupa M - Obuwie ortopedyczne
M.01.01	But na stopę o różnym zniekształceniu wykonywany na zamówienie	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	700 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzające funkcję chodu; z wyłączeniem stopy płasko-koślawej statycznej: a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko-szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek albo	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych	230 zł
M.02.01	But wyrównujący skrócenie kończyny dolnej wykonywany na zamówienie	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	600 zł w przypadku skrócenia do 10 cm	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości; 2) skrócenie kończyny dolnej: a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm albo b) u dzieci do 18. roku życia o co najmniej 2 cm; 3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki, z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego; 4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowej; 5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę	raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych	250 zł
			1000 zł w przypadku skrócenia powyżej 10 cm	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli
M.03.01	But przy amputacji w obrębie stopy wykonywany na zamówienie	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	500 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych	160 zł
M.04.01	But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	500 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli		raz na 6 miesięcy, w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych	150 zł
			400 zł but produkowany seryjnie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli
M.05.01	But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA	300 zł but wykonywany na zamówienie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli	zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01; z zastrzeżeniem, że w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale 24 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 6 miesięcy	130 zł
			200 zł but produkowany seryjnie	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli
M.06.01	Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych	CHI OGÓL DERMA WEN DIAB FIZJO SPEC MED RODŹ ORTO TRAUMA PIEL POL POZ REHA	250 zł za parę	10%	pacjenci z cukrzycą: 1) z zespołem stopy niedokrwiennej lub neuropatycznej lub 2) z deformacjami stóp, lub 3) z występowaniem modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy, lub 4) w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01	raz w roku	Ozł
Grupa N - Wyroby kompresyjne wykonywane na zamówienie i produkowane seryjnie
N.01.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
N.01.02	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego	raz na 6 miesięcy	Ozł
	uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA		30% dorośli	zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01
N.02.01	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N. 10.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
N.03.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę	30%	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące	Ozł
N.03.02	Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę	30%	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące	Ozł
N.04.01	Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO	550 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego	raz na 6 miesięcy	Ozł
	przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA		30% dorośli	zaopatrzenia w N.04.02 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.11.01
N.04.02	Skarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami lub bez z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	300 zł za sztukę skarpeta bez palców	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2. lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
			600 zł za sztukę skarpeta z palcami	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia
				30% dorośli
N.05.01	Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lubN.13.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
N.06.01	Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	700 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
N.07.01	Rajstopy uciskowe płaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	1400 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 30% dorośli	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N. 11.01, lub N. 12.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
N.08.01	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	550 zł za sztukę	30%	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące	Ozł
N.08.02	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę	30%	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące	Ozł
N.08.03	Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	700 zł za sztukę	30%	obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na 3 miesiące	Ozł
N.09.01	Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
N.10.01	Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.02.01 lub N.03.02	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
N.11.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO	200 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego	raz na 6 miesięcy	Ozł
	nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA		30% dorośli	zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.08.01
N.12.01	Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	300 zł za sztukę	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.13.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
N.13.01	Pończocha uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA	500 zł za sztukę pończocha uciskowa płaskodziana	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej)	raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli
			400 zł za sztukę nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap na udo	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia
				30% dorośli
N.14.01^6'	Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	45 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg 70 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg 120 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg	10%	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N. 14.02 lub N. 14.03	raz na 6 miesięcy	Ozł
N. 14.02	Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par	ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	75 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg 95 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg 180 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg	10%	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.14.01 lubN.14.03	raz na 6 miesięcy	Ozł
N. 14.03	Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk	ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	90 zł za sztukę klasa ucisku do 22 mmHg 115 zł za sztukę klasa ucisku do 32 mmHg 170 zł za sztukę klasa ucisku od 34 mmHg	10%	pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wN.14.01 lubN.14.02	raz na 6 miesięcy	Ozł
N.15.01	Rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesięczną	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC	120 zł za sztukę	10%	grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz z późniejszą radioterapią	raz na 6 miesięcy	Ozł
	gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt.	PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	150 zł za sztukę z półrękawiczką
N.16.01	Gorset (biustonosz) kompresyjny	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	300 zł	10%	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów	jednorazowo	Ozł
N. 16.02	Pas kompresyjny	ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ONKO KLIN POZ REHA	120 zł	10%	jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów	jednorazowo	Ozł
Grupa O - Wyroby optyczne wykonywane na zamówienie lub produkowane seryjnie
0.01.01	Soczewka okularowa korekcyjna do bliży	OKU	25 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera do + 6,00 dptr i cylinder do ± 2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli		raz na 2 lata
			100 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od + 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do + 6,00 dptr i cylinder od ± 2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
			350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od + 10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
0.01.02	Soczewka okularowa korekcyjna do dali	OKU	25 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera do - 6,00 dptr i cylinder do ± 2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy	Ozł
				30% dorośli		raz na 2 lata
			100 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od - 6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr; sfera do - 6,00 dptr i cylinder od ± 2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
			350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	wady wzroku wymagające korekcji sfera od - 10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną	według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy
				10% dorośli		raz na 2 lata
0.02.01	Soczewka kontaktowa twarda albo hybrydowa, albo miniskleralna	OKU	600 zł	10%	stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia	raz na rok	Ozł
0.03.01	Soczewka kontaktowa miękka	OKU	150 zł	10%	stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia	raz na rok	Ozł
0.04.01	Epiproteza oka	OKU	800 zł	0%	zmiany wielkości i kształtu gałki ocznej wymagające uzupełnienia epiprotezą	dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych dorośli raz na 5 lat	Ozł
0.05.01	Proteza oka	OKU	700 zł	0%	brak gałki ocznej	dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych dorośli raz na 5 lat	Ozł
0.06.01	Lupa produkowana seryjnie	OKU	200 zł	0%	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 3 lata	Ozł
0.07.01	Monookular	OKU	400 zł	0%	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat	Ozł
0.08.01	Okulary lupowe	OKU	400 zł	0%	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat	Ozł
0.09.01	Okulary lometkowe do bliży lub do dali	OKU	400 zł	0%	umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3	raz na 5 lat	Ozł
0.10.01	Filtr medyczny krawędziowy powyżej 400 nm do 2 sztuk	OKU	100 zł za sztukę	10%	achromatopsja; albinizm; aniridia; zwyrodnienie plamki żółtej w postaci wysiękowej	raz na 3 lata	Ozł
Grupa P - Wyroby wspomagające słyszenie na zamówienie lub produkowane seryjnie
P.01.01	Aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku słuchu	AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI	3000 zł za sztukę	0%	stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu	raz na 3 lata	Ozł
			1500 zł za sztukę	30%	stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu	raz na 5 lat
P.02.01	Aparat słuchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku słuchu; z wyłączeniem aparatów słuchowych mocowanych na stałe	AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI	3000 zł za sztukę	0%	stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu	raz na 3 lata	Ozł
				30%	stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu	raz na 5 lat
P.03.01	Wkładka uszna wykonana na zamówienie	AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI	60 zł za sztukę	0%	pacjenci do ukończenia 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej	każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza	Ozł
			50 zł za sztukę		pacjenci powyżej 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej	raz na 5 lat^4)
P.04.01	System wspomagający słyszenie	AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI	5500 zł	30%	wady słuchu utrudniające lub ograniczające zrozumienie mowy dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia	raz na 5 lat	Ozł
Grupa R - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające kontrolę glikemii
R.01.01^6)	Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter) do 10 sztuk albo moduły (zestawy) infuzyjne do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL POŁO GIN POZ	30 zł za sztukę w przypadku zestawów działających do 3 dni	0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia 30% pacjenci powyżej 26. roku życia	leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej; z zastrzeżeniem, że liczba zestawów podlegających refundacji, działających nie mniej niż 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych	raz na miesiąc	Ozł
			75 zł za sztukę w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni	0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia 30% pacjenci powyżej 26. roku życia
R.02.01^6'	Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL POŁO GIN POZ	9 zł za sztukę	30%	leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej	raz na miesiąc	Ozł
R.03.01^6)	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ	250 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 10 albo 14 dni	30%	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii,	raz na miesiąc	Ozł
	podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni)	ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	145 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 6 albo 7 dni		wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6, 7 lub 14 dni) w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
R.03.02^6'	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 5 sztuk	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	510 zł	30%	pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia	raz na miesiąc	Ozł
R.03.03^6'	Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	4500 zł	30%	pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.04.01, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia	raz na 6 miesięcy	Ozł
			3060 zł	30%	pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lubR.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia
R.04.01^6)	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT	350 zł	30%	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02	raz na 3 miesiące	Ozł
		POŁO GIN POZ		30%	pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02
R.04.02^6>	Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	970 zł	30%	pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02 pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych, hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02	raz na rok	Ozł
R.05.01^6'	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością <10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ OKU PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	255 zł za sztukę	20% dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie 0 znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku 30% kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą	dzieci od ukończenia 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą; dorośli z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii albo 2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo 3) glikogenozą - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.03.03 lub R.04.01 lub R.04.02 lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia;	raz na miesiąc	Ozł
					dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465), dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.01, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
R.05.02^6)	Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością <10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk	CHWEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODŹ OKU PEDIA PERINA PIEL POL KONT POŁO GIN POZ	255 zł za sztukę	30%	dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3, albo z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia) - z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.01; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych warunki kontynuacji zlecenia: 1) ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia realizacji zlecenia, maksymalnie po 6 miesiącach; 2) TIR (time in rangę) w zakresie 70-180 mg/dl >70% czasu lub HbAlc poniżej 7,5%, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem;	raz na miesiąc	Ozł
					3) aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu w przedziale wynikającym z okresu użytkowania zrefundowanych czujników lub przedziale ostatnich 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych; 4) refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 25 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów w przypadku niespełniania warunków kontynuacji zlecenia ponowne zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia; dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.02, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u
					pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
Grupa S - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające niepełnosprawność ruchową
S.01.01	Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA	80 zł	30%	przepuklina pachwinowa jednostronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.02 lub S.01.03	raz na 2 lata	Ozł
S.01.02	Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny		100 zł	30%	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.03	raz na 2 lata	Ozł
S.01.03	Slipy przepuklinowo - suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie		100 zł	30%	przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02	raz na 2 lata	Ozł
S.02.01	Pas brzuszny		100 zł	30%	przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego	raz na rok	Ozł
S.03.01^6'	Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA	400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa 500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa	30%	paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej	raz na 2 lata	Ozł
S.04.01^6'	Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych		250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej 400 zł za sztukę materac o konstrukcji rurowej	30%	paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku	raz na 3 lata	Ozł
S.05.01	Kula łokciowa ze stopniową regulacją	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA	30 zł	30%	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata	Ozł
S.05.02	Kula łokciowa z podparciem na przedramieniu		140 zł	30%	trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki	raz na 3 lata	Ozł
S.05.03	Kula pachowa		40 zł	30%	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata	Ozł
S.06.01	Trójnóg albo czwómóg		75 zł	30%	trwała dysfunkcja chodu	raz na 3 lata	Ozł
S.07.01	Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA	150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami	30%	trwała dysfunkcja chodu	raz na 5 lat	Ozł
			350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec
S.08.01^6)	Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEUROCHI ORTO TRAUMA OKU PALI HOSP PEDIA PIEL POL POZ REHA REUMA	100 zł	0%	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02	raz na 6 miesięcy	Ozł
S.08.02^6)	Laska biała podpórcza składana z odblaskami		140 zł	0%	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.01	raz na 6 miesięcy	Ozł
S.08.03^6)	Laska biała orientacyjna nieskładana z odblaskami z możliwością wymiany końcówek		200 zł	0%	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wS.08.04	raz na 6 miesięcy	Ozł
S.08.04^6)	Laska biała orientacyjna składana minimum 3-częściowa z odblaskami z możliwością wymiany końcówek		250 zł	0%	osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.03	raz na 6 miesięcy	Ozł
S.08.05^6)	Laska biała sygnalizacyjna minimum 5-częściowa		220 zł	0%	osoby niewidome i niedowidzące	raz na 6 miesięcy	Ozł
S.08.06^6'	Wymienna końcówka do białej laski orientacyjnej		30 zł za sztukę	0%	osoby niewidome i niedowidzące	raz na 6 miesięcy	Ozł
			60 zł za sztukę końcówka obrotowa
S.09.01	Balkonik specjalny dla dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się	CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA	600 zł	0%	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01	raz na 3 lata	Ozł
S.10.01	Pionizator	CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA	3000 zł	0%	schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.l 1.01	raz na 5 lat^4'	600 zł
S.11.01	Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzącej i leżącej z funkcją transportową	CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA	3200 zł	0%	dzieci do ukończenia 18. roku życia - schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01	raz na 5 lat^4'	960 zł
S.12.01	Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych	CHWEW CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP POZ REHA REUMA	650 zł	0%	trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat^4'	180 zł
S.13.01	Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych		1700 zł	0%	trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 5 lat^4'	510 zł
S.14.01	Wózek inwalidzki dziecięcy	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEURO NEUROCHI NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA POZ REHA REUMA	600 zł	0%	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata^4'	Ozł
S.15.01	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA REHA REUMA	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg	0%	dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 12.01 lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata^4'	900 zł
			2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg
S.15.02	Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach	CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA REHA REUMA	4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 10 kg	0%	dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata^4'	900 zł
			2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg
S.16.01	Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych	FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	3000 zł	0%	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S. 12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata^4'	900 zł
S.17.01	Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych	FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	2000 zł	0%	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01	raz na 4 lata^4'	600 zł
S.18.01	Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych	FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	4000 zł	0%	dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01	raz na 4 lata^4)	1200 zł
S.19.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych	FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	5000 zł	0%	dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01	raz na 4 lata^4)	1500 zł
S.20.01	Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci	FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	3000 zł	0%	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej; z wyłączeniem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01	raz na 3 lata^4'	900 zł
S.21.01	Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci	FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	3000 zł	0%	dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01	raz na 3 lata^4'	900 zł
S.22.01	Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci	FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA	5000 zł	0%	dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01	raz na 3 lata^4'	1500 zł
S.23.01	Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę, z wyłączeniem fotelika samochodowego	CHI DZI FIZJO SPEC MED RODŹ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA	2000 zł	0%	dzieci do ukończenia 18. roku życia - trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy)	raz na 2 lata	Ozł
S.24.01	Pełzak do raczkowania	CHI DZI FIZJO SPEC MED RODŹ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA	120 zł	0%	niedowłady mięśniowe u dzieci	raz na 2 lata	Ozł
Grupa T - Wyroby medyczne produkowane seryjnie tracheostomijne
T.01.01^6'	Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)	AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON LARYNGO ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP POZ	1600 zł	0%	stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani	raz na 5 lat	Ozł
T.02.01^6'	Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem do 3 sztuk albo rurka tracheostomijna silikonowa 1 sztuka	AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON LARYNGO ONKO KLIN OTOLARYNGO	150 zł za sztukę rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	tracheo stornia	raz na 6 miesięcy	Ozł
			235 zł za sztukę rurka tracheostomijna silikonowa	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia
		OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POL KONT POZ		10% dorośli
T.03.01^6'	Wymiennik ciepła i wilgoci HME do 35 sztuk	AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PIEL POL KONT POZ	16 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheo stomijnej silikonowej z otworem wlotowym o przekroju 22 mm lub 23 mm lub na plaster mocujący, wyposażony w przycisk lub inne rozwiązanie umożliwiające mówienie przez protezę głosową 5,8 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheo stomijnej wraz z zapasowym wkładem	10%	laryngektomia całkowita	raz na miesiąc	Ozł
T.04.01^6*	Plaster do mocowania filtrów HME do 20 sztuk	AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PIEL POL KONT POZ	22 zł za sztukę	10%	laryngektomia całkowita	raz na miesiąc	Ozł
Grupa U - Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające układ oddechowy
U.01.01^6*	Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk	ANESTEZJO CH PŁUC CH PŁUC DZI CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FTYZJATR FTYZJATR DZI PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ NEURO NEURO DZI PIEL POL POZ REHA	0,80 zł za sztukę	0%	schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych	raz na miesiąc	Ozł
U.02.01^6'	Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	CH PŁUC CH PŁUC DZI FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA KARDIO LARYNGO NEURO REHA	2100 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 5 lat	630 zł
				10% dorośli
U.02.02^6'	Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego	CH PŁUC CH PŁUC DZI CHWEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP KARDIO LARYNGO MED RODŹ NEURO PEDIA POZ REHA	200 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	obturacyjny bezdech senny	raz na 6 miesięcy	Ozł
				10% dorośli
U.03.01^6'	Nebulizator (generator aerozolu)	CH PŁUC CH PŁUC DZI CHWEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ NEURO PEDIA POZ REHA	100 zł	0%	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02	raz na miesiąc	Ozł
U.03.02^6'	Inhalator pneumatyczny		400 zł	0%	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01	raz na rok	Ozł
U.04.01^6'	Głowica do inhalatora membranowego	CH PŁUC CH PŁUC DZI CHWEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODŹ NEURO PEDIA POZ REHA	150 zł	0%	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02	raz na 6 miesięcy	Ozł
U.04.02^6'	Inhalator membranowy		800 zł	0%	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01	raz na rok	Ozł
U.05.01^6'	Urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru		250 zł za sztukę zestaw oddechowy	0%	mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek	raz na 6 miesięcy	Ozł
			470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem
			250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru
Grupa W - Wyroby medyczne produkowane seryjnie stomijne
W.01.01^6'	Worki stomijne w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia)	CHWEW CHI DZI CHI KŁA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FIZJO SPEC GASTROENTERO	450 zł	0%	stornia na jelicie grubym (kolostomia); stornia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc	Ozł
		GERIA GIN ONKO MED RODŹ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	530 zł		stornia na układzie moczowym (urostomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.01.02^6'	Worki stomijne w systemie jednolub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia)	CHWEW CHI KŁA PIER CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODŹ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	900 zł	0%	nowo wyłoniona stornia na jelicie grubym (kolostornia); nowo wyłoniona stornia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz - po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo	Ozł
			1060 zł		nowo wyłoniona stornia na układzie moczowym (urostomia); zlecenie może być wystawione tylko raz - jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)
W.02.01^6'	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)	CH KŁA PIER CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO PALI HOSP MED RODŹ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	120 zł	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	stornia na jelicie cienkim (ileostomia); stornia na jelicie grubym (kolostomia); stornia na układzie moczowym (urostomia); inne przetoki i stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	raz na miesiąc	Ozł
				20% dorośli
W.02.02^6)	Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową)		240 zł	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia	nowo wyłoniona stornia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stornia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stornia na układzie moczowym (urostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stornie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz - jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki)	jednorazowo	Ozł
				20% dorośli
Grupa Y - Wyroby medyczne produkowane seryjnie przy inkontynencji moczu
Y.01.01^6'	Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	4 zł za sztukę	30%	choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie	raz na miesiąc	Ozł
Y.02.01^6'	Cewniki urologiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 sztuk lub cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowanego	30%	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02	raz na miesiąc	Ozł
			20 zł za sztukę cewnika silikonowego
Y.02.02^6'	Cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	51 zł za sztukę cewnika silikonowego z powłoką anty bakteryjną z jonami srebra	30%	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia wY.02.01	raz na 3 miesiące	Ozł
Y.03.01^6'	Cewniki jednorazowe urologiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe urologiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL POŁO GIN POZ REHA URO	5,35 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych gotowych do użycia	0%	pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych	raz na miesiąc	Ozł
			2,60 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych aktywowanych wodą
				10%	pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego
			0,80 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych niepowlekanych
Y.04.01^6'	Worki do zbiórki moczu z odpływem lub worki jednoczęściowe urostomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POL	6,50 zł za sztukę worek do zbiórki moczu	0%	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia	raz na miesiąc	Ozł
			16 zł za sztukę worek urostomijny
Y.05.01^6'	Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco-		25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, choroby wymagające stosowania cewników	raz na 6 miesięcy	Ozł
	-ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka	POŁO GIN POZ REHA URO	albo za 1 sztukę paska mocująco - ochronnego do worków do zbiórki moczu	10% dorośli	zewnętrznych, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, nefrostomia
Y.06.01^6)	Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki urologiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948 "	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN ONKO MED RODŹ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PALI HOSP PEDIA PIEL POŁO POŁO GIN POZ REHA URO	1 zł za sztukę minimalna chłonność 350 g	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli	neurogenne i nieneurogenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów: 1) głębokie upośledzenie umysłowe; 2) zespoły otępienne o różnej etiologii; 3) wady wrodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; 4) wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 5) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca; 7) choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych	raz na miesiąc	Ozł
			1,7 zł za sztukę minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli
			2,3 zł za sztukę minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek	10% dzieci do ukończenia 18. roku życia 20% dorośli
Grupa Z - Wyroby medyczne produkowane seryjnie
Z.01.01	Proteza piersi	CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN	350 zł proteza j ednowarstwowa	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy	raz na 2 lata^4'	Ozł
		GIN ONKO MED RODŹ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA	450 zł proteza wielowarstwowa	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia
				10% dorośli
Z.01.02	Biustonosze pooperacyjne lub do protez piersi	CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN GIN ONKO MED RODŹ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA	120 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy	raz na rok	Ozł
				10% dorośli
Z.02.01	Peruka	CH PŁUC CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DERMA WEN ENDO FIZJO FIZJO SPEC GIN ONKO HEMA MED RODŹ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PEDIA PIEL POŁO POZ PULMO RADIO ONKO	350 zł	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	w przebiegu leczenia chorób nowotworowych lub przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu lub oparzeń, lub choroby powodujące trwałą utratę włosów; z wyłączeniem łysienia androgenowego	raz na rok	Ozł
				10% dorośli
Z.03.01^6'	Pończocha kikutowa materiałowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA	45 zł za sztukę pończocha materiałowa	Ozł	amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy lub podudzia, lub uda	raz na rok	Ozł
			250 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową
Z.03.02^6'	Pończocha kikutowa materiałowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA	35 zł za sztukę pończocha materiałowa	Ozł	amputacja lub wrodzony brak w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej	raz na rok	Ozł
			200 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową
Z.03.03^6'	Majteczki - po wyłuszczeniu lub w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 6 sztuk	CHWEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODŹ ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA	60 zł za sztukę	Ozł	amputacja lub wrodzony brak w obrębie kończyny dolnej	raz na rok	Ozł
Z.04.01^6'	Aparat do pomiaru PT/INR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8 w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w języku polskim	ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA POZ	1500 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia 10% dorośli	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub 2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki z pomiaru	raz na 3 lata	Ozł
Z.04.02^6'	Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do 24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia)	ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA	15 zł za sztukę	0% dzieci do ukończenia 18. roku życia	pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub	raz na 4 miesiące	Ozł
		POZ PIEL POL KONT		10% dorośli	2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności - z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych

Objaśnienia: ¹⁾ Skróty oznaczające osoby uprawnione:

ANESTEZJO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii

ANGIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie angiologii

AUDIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii

AUDIO FON - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii i foniatrii

CH PŁUC - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc lub chorób płuc dzieci

CH PŁUC DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc dzieci

CH WEW - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób wewnętrznych

CHI DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii dziecięcej

CHI KŁA PIER - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej

CHI NACZ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii naczyniowej

CHI OGÓL - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii ogólnej

CHI ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii onkologicznej

CHI SZCZ TWA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej

DERMA WEN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie dermatologii i wenerologii

DIAB - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie diabetologii

ENDO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii

ENDO DIAB DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej

ENDO GIN ROZ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości

ENDO PEDIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i specjalizację w dziedzinie pediatrii

FELCZER - felczer ubezpieczenia zdrowotnego

FIZJO - fizjoterapeuta, o którym mowa w art. 4 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. 2023 r. poz. 1213, z późn. zm.)

FIZJO SPEC - specjalista w dziedzinie fizjoterapii

FON - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie foniatrii

FTYZJATR - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii

FTYZJATR DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii dziecięcej

GASTROENTERO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie gastroenterologii

GERIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii

GIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii

GIN ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii onkologicznej

HEMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie hematologii

KARDIO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiologii

KARDIOCHI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiochirurgii

LARYNGO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie laryngologii

MED RODŹ - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny rodzinnej

NEFRO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii

NEFRO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii dziecięcej

NEURO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii

NEURO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii dziecięcej

NEUROCHI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii

OKU - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki

ONKO HEMA DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej

ONKO KLIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów

ORTO TRAUMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu

OTOLARYNGO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii

OTOLARYNGO DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii dziecięcej

OTORYNOLAR - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii

OTORYNOLAR DZI - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii dziecięcej

PALI HOSP - lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146), w zakresie wykonywania tych świadczeń

PEDIA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pediatrii

PERINA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie perinatologii

PIEL POL - pielęgniarka lub położna, o której mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702, z późn. zm.)

PIEL POL KONT - kontynuacja zlecenia przez pielęgniarkę lub położną, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej

POŁO GIN - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie położnictwa i ginekologii

POZ - lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

PULMO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pulmonologii

RADIO ONKO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie radioterapii onkologicznej

REHA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu

REUMA - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie reumatologii

URO - lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie urologii lub urologii dziecięcej

²⁾ Jeżeli cena wyrobu medycznego jest niższa niż limit finansowania ze środków publicznych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy jest liczona od tej ceny.

³⁾ Okres użytkowania jest liczony od daty potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego, którego dotyczy zlecenie, lub od daty wydania wyrobu medycznego w przypadku zleceń realizowanych drogą wysyłkową.

⁴⁾ Okres użytkowania wyrobu medycznego może ulec skróceniu:

1) u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane,

2) u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:

a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) rehabilitacji,

c) rozwoju fizycznego

- przy czym wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z kryteriami przyznawania tego wyrobu.

⁵⁾ Klasyfikacja poziomu mobilności:

Poziom mobilności	Definicja	Opis
1	Pacjent samodzielnie niezdolny do chodzenia	Użytkownik protezy porusza się po płaskiej powierzchni w pomieszczeniach za pomocą kul, laski lub chodzika. Nie jest w stanie poruszać się bez przyrządów pomocniczych.
2	Pacjent zdolny do chodzenia i pokonywania małych przeszkód	Użytkownik protezy porusza się w sposób ograniczony na zewnątrz pomieszczeń.
3	Pacjent zdolny do samodzielnego chodzenia	Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie.
4	Pacjent zdolny do chodzenia	Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie. Ma on dodatkowe wymagania co do aktywności i dynamiki protezy ze względu na dużą aktywność ruchową i występujące przeciążenia.

⁶⁾ Wyroby medyczne z możliwością realizacji drogą wysyłkową.

¹ Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej - zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).

² Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 31 maja 2017 r.

³ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), które traci moc z dniem 31 maja 2017 r. zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994 oraz z 2017 r. poz. 599).