Wykaz środków działających podobnie do alkoholu oraz warunki i sposób przeprowadzania badań na ich obecność w organizmie.
Dz.U.2003.116.1104
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA 1
z dnia 11 czerwca 2003 r.
w sprawie wykazu środków działających podobnie do alkoholu oraz warunków i sposobu przeprowadzania badań na ich obecność w organizmie
ZAŁĄCZNIK 5
Miejscowość ............, data ..........
Protokół badania śliny/krwi/moczu*)
A. W przypadku badania śliny wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie B. W przypadku badań krwi lub moczu osoba pobierająca krew lub mocz wypełnia pkt: 1-7 i 12, osoba przeprowadzająca badanie próbek wypełnia pkt 8-11 |
1. Imię, nazwisko i data urodzenia osoby badanej oraz rodzaj i
nr dokumentu stwierdzającego tożsamość
...........................................................
2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie
użycia środków działających podobnie do alkoholu
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
3. Badany podaje, że przyjmował/nie przyjmował*) środki
działające podobnie do alkoholu.
4. Badany podaje, że choruje na ..............................
5. Data i dokładna godzina stwierdzenia objawów i
okoliczności, o których mowa w pkt 2
...........................................................
6. Miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa
w pkt 2
...........................................................
7. Data i dokładna godzina pobrania próbek śliny/krwi/moczu*)
oraz nr pojemnika z krwią lub moczem
...........................................................
8. Data i dokładna godzina przeprowadzenia badania próbek
...........................................................
9. Miejsce przeprowadzenia badania próbek
...........................................................
10. Wyniki badania próbek
...........................................................
...........................................................
11. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek
...........................................................
12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek
śliny/krwi/moczu*)
- opis sytuacji ...........................................
...........................................................
13. Czy badany żąda badania krwi lub moczu**)
...........................................................
.................... ................................
podpis osoby badanej A.(data i czytelny podpis osoby
przeprowadzającej badanie)**)
................................
B.(data i czytelny podpis osoby
pobierającej krew lub mocz)*)
................................
C.(data i czytelny podpis osoby
badającej krew lub mocz)*)
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Wypełniać tylko przy badaniu śliny.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »