Wnioski o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2010.119.805

Akt utracił moc

Wersja od: 5 lipca 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 25 czerwca 2010 r.

w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą";

2) tryb:

a) składania wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy,

b) przekazywania środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem".

§ 2. Ustala się wzory:

1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych", którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych", którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§  3. 

1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się:

1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości;

2) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy.

4. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych.

5. O dokonaniu wypłaty zaliczki kierownik Biura Terenowego Funduszu niezwłocznie zawiadamia pracodawcę, wskazując kwotę wypłaconego świadczenia oraz datę wypłaty.

§  4. 

1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się:

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP;

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w oświadczeniach pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia.

§ 5. Kierownik Biura Terenowego Funduszu dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i przekazuje należności alimentacyjne.

§ 6. Na żądanie kierownika Biura Terenowego Funduszu wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.

§ 7. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zatwierdza do wypłaty zaliczki w wysokości nie wyższej niż określona w art. 12a ust. 1 lub art. 14a ust. 1 ustawy.

§ 8. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów lub osoby uprawnione zawiadamiają kierownika Biura Terenowego Funduszu o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu.

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾ Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

²⁾ Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 100.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr  1 

WZÓR

.................................................................................................

(imię i nazwisko pracownika)(miejscowość, data)

............................................................

............................................................

...........................................................

(adres pracownika)

...........................................................

(numer PESEL pracownika)

..........................................................

(numer NIP pracownika)

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w ..........................................¹⁾

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości²⁾

........................................................................... zł

(słownie: ...................................................................................................................................)

(podać łączną kwotę)

z tytułu ..........................................................................................................................................

za okres ........................................................................................................................................

i przekazanie zaliczki:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................

w banku: ................................................................................................................................

(nazwa banku)

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ..........................................................................................

1. Nazwa i adres pracodawcy ....................................................................................................

................................................................................................................................................

2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .........................................................

3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi³⁾ ...............................................................................................................................................,

w tym:

wynagrodzenie:

- za I miesiąc .................................. rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do ................

- za II miesiąc ................................ rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do ................

- za III miesiąc ............................... rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do .............).

4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.

6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*⁾ kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie ciążą*⁾ potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).

8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11. Do wniosku dołączam:

- informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ......................................................................................................

...........................................................................................................................................

wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

______

^*) Niewłaściwe skreślić.

 .............................................

 (data i podpis pracownika)

Objaśnienia:

¹⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

²⁾ Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

³⁾ Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy - w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień ...........................................................

II.^*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ..........................................................................................,

 (imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres .........................................................................

III.^*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: .................................................... zł

(słownie złotych .................................................................................................), w tym:

- kwotę zaliczki brutto: ................. zł (słownie złotych ..............................................),

- kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: ........................................................................................................... zł

(słownie złotych ........................................................................................................)

......................................................................................................................

Główny Księgowy Biura TerenowegoKierownik Biura Terenowego

FunduszuFunduszu

(data i podpis)(data i podpis)

IV.^*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III

..................................................................................................................................... zł

1) składki na ubezpieczenia społeczne:

a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

- w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

................................................................................................................... zł,

- w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

................................................................................................................... zł,

b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:

........................................................................................................................ zł,

c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ......................................................... zł

- ze środków pracownika - ..................... %, w kwocie ........................ zł

- składka emerytalna - ....................... %, w kwocie ......................... zł

- składka rentowa - ........................... %, w kwocie ......................... zł

- składka chorobowa - ...................... %, w kwocie ......................... zł

- ze środków pracodawcy - ................... %, w kwocie ......................... zł

- składka emerytalna - ....................... %, w kwocie ......................... zł

- składka rentowa - ........................... %, w kwocie ......................... zł

- składka wypadkowa - .................... %**), w kwocie .................... zł

2) składka na ubezpieczenie zdrowotne .............................................................. %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ......................................... zł

- kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %) ***) ....................... zł

- kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****)

................ %, ....................... zł

b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ............ zł

3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .......................................... %:

a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ............................................ zł

b) kwota naliczonego podatku ............................................................................ zł

w tym wynagrodzenie płatnika (0,3 %) - kwota ............................................ zł

c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego ................................................ zł

Urząd Skarbowy w ............................................................................................

............................................................................................................................

V. Potrącenia z tytułu alimentów ...................................................................................... zł

VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty .................................................................................. zł

przekazana wnioskodawcy:

1) przelewem na rachunek bankowy numer: .................................................................

w banku: ....................................................................................................................

 (nazwa banku)

w dniu ........................................................................................................................

albo

2) przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................

....................................................................................................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ............................................;

3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ....................................

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...................................

...................................................................................................................................;

4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ..................................,

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...................................

...................................................................................................................................;

5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: .........................................,

na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ..........................................................

....................................................................................................................................

VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

.....................................................................................................................

(data)(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

 do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

^*) Wypełnia kierownik Biura Terenowego Funduszu, stosując odpowiednio:

- przepis art. 12a ustawy, a także:

- przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

- przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek.

^**) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322).

^***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV pkt 2 lit. a tiret 2.

^****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

ZAŁĄCZNIK Nr  2 

WZÓR

.................................................................................................

........................................................(miejscowość, data)

........................................................

........................................................

(oznaczenie wnioskodawcy¹⁾)

Kierownik Biura Terenowego

Funduszu Gwarantowanych

Świadczeń Pracowniczych

w ..........................................²⁾

WNIOSEK

pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości³⁾ .................................................... zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

 (podać łączną kwotę brutto)

dla ............................................................ pracowników.

 (liczba)

I. Oświadczam, że w dniu ............................. został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy .........................................................................................................

 (nazwa)

II. Do wniosku dołączam:

1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy,

2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami,

3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia,

4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP,

6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe,

7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

 ......................................................

 (czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾ Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

²⁾ Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.