Wniosek o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie pozbawionej wolności.
Dz.U.2019.822
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI
z dnia 24 kwietnia 2019 r.
w sprawie wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie pozbawionej wolności
ZAŁĄCZNIK
WNIOSEK
o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym1)
...................................................................................
(nazwa albo imię i nazwisko wnioskodawcy)
...................................................................................
(oznaczenie siedziby i adresu albo miejsca zamieszkania
i adresu wnioskodawcy)
..................................................................................................
(nazwa organu Służby Więziennej, do którego jest kierowany wniosek)
WNIOSEK
o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie
lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym1)
1. ...................................................................................................................................................................
(podstawa prawna upoważniająca do otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych, a w przypadku osoby najbliższej albo osoby innej niż najbliższa – uzasadnienie potrzeby uzyskania danych osobowych albo informacji o osobie zmarłej, przy czym w przypadku osoby innej niż najbliższa zawierające również wykazanie interesu prawnego w potwierdzeniu faktu zgonu osoby pozbawionej wolności2))
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
2.3) .................................................................................................................................................................
(informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji lub danych osobowych)
........................................................................................................................................
(numer PESEL) (nazwisko – wypełnić wielkimi literami)
........................................................................................................................................
(imiona – wypełnić wielkimi literami) (nazwisko rodowe osoby, której wniosek dotyczy
– wypełnić wielkimi literami)
........................................................................................................................................
(imię ojca – wypełnić wielkimi literami) (imię matki – wypełnić wielkimi literami)
........................................................................................................................................
(data urodzenia/DD.MM.RRRR) (miejscowość urodzenia – wypełnić wielkimi literami)
3. ...................................................................................................................................................................
(zakres żądanych informacji lub danych osobowych o osobie wskazanej w pkt 2)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(data wypełnienia wniosku) (podpis wnioskodawcy, a w przypadku podmiotu ustawowo uprawnionego
– podpis oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej)
_______________________
1) Należy skreślić zbędne wyrazy, określając, czy wnioskodawca ubiega się o udzielenie informacji, czy też o udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w zakładzie karnym lub areszcie śledczym.
2) Wnioskodawca będący podmiotem ustawowo uprawnionym jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych o osobie pozbawionej wolności. Wnioskodawca będący osobą najbliższą ubiegający się o udostępnienie danych osobowych osoby obecnie pozbawionej wolności winien wskazać potrzebę uzyskania danych osobowych, wraz z krótkim opisem charakteru związku łączącego go z osobą pozbawioną wolności. Wnioskodawca będący osobą najbliższą albo osobą inną niż najbliższa ubiegający się o udzielenie informacji o zmarłej osobie pozbawionej wolności winien wskazać potrzebę uzyskania tych informacji, a w przypadku osoby innej niż najbliższa – również wykazanie interesu prawnego w potwierdzeniu faktu zgonu tej osoby.
3) W pkt 2 należy wskazać znane wnioskodawcy informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyodrębnienie informacji lub danych osobowych tej osoby ze zbioru, w tym co najmniej: a) nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia, imię ojca lub imię matki, b) nazwisko, pierwsze imię i numer PESEL.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »