Wniosek o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego.

Dziennik Ustaw

Dz.U.2015.708

Akt utracił moc

Wersja od: 13 listopada 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 20 kwietnia 2015 r.

w sprawie wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego

Na podstawie art. 49a ust. 18 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2015 r. poz. 196) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż;

2) wymagania dotyczące dokumentów dołączanych do wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego.

§ 2. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 3. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, załącza się dokumenty:

1) w formie oryginału lub odpisu poświadczonego za zgodność z oryginałem w rozumieniu przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego;

2) w przypadku dokumentów sporządzonych w języku obcym - wraz z ich tłumaczeniem na język polski dokonanym przez tłumacza przysięgłego.

§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

ZAŁĄCZNIK ¹  

WZÓR

WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO

mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie

poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż¹⁾

Warszawa, dnia ........................ r.

.............................................................

(nazwa i adres organu koncesyjnego)

1. Dane identyfikujące podmiot ubiegający się o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego, zwany dalej

"wnioskodawcą".

Pełna nazwa/imię i nazwisko wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

Nazwa skrócona wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

Siedziba i adres głównego miejsca prowadzenia działalności przez wnioskodawcę:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy lub jego odpowiednik:

...................................................................................................................................................................................................

Forma prawna wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Nazwa rejestru właściwego ze względu na formę prawną wnioskodawcy oraz numer i data wpisu do rejestru:

...................................................................................................................................................................................................

Przyczyna, dla której wnioskodawca nie podlega wpisowi do rejestru:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Data faktycznego rozpoczęcia działalności gospodarczej przez wnioskodawcę:

...................................................................................................................................................................................................

_________________________

¹⁾ Wnioskodawca wypełnia pola, które jego dotyczą.

2. Dane o strukturze kapitału i powiązaniach kapitałowych wnioskodawcy.

Wysokość kapitału podstawowego (także wysokość kapitału opłaconego), funduszu udziałowego lub innego kapitału zało-

życielskiego wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Liczba oraz rodzaje akcji/udziałów i innych form współwłasności w kapitale wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Wartość nominalna akcji/udziałów i innych form współwłasności wnioskodawcy:

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Dane właściwe ze względu na formę prawną wnioskodawcy dotyczące wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdziel-

ców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy²⁾:

Lp.	Pełna nazwa/imię i nazwisko^3) właściciela	Adres i siedziba	Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (w tym wpisu do rejestru, rozpoczęcia prowadzenia działalności)	Organ rejestrowy/ obywatelstwo^1)	Forma prawna	Właściciele lub, w przypadku liczby właścicieli przekraczającej 5, 5 największych wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej	Podmiot zarządzający

Dane dotyczące podmiotu dominującego w grupie kapitałowej, w której skład wchodzi wnioskodawca:

Lp.	Pełna nazwa/imię i nazwisko^3) właściciela	Adres i siedziba	Data rozpoczęcia działalności (w tym wpisu do rejestru, rozpoczęcia prowadzenia działalności)	Organ rejestrowy/ obywatelstwo^3)	Forma prawna	Właściciele lub, w przypadku liczby właścicieli przekraczającej 5, 5 największych wspólników, właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej	Podmiot zarządzający

____________________________

²⁾ Dotyczy również akcjonariuszy spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych dysponujących co najmniej 5% głosów wraz z innymi

podmiotami tej samej grupy kapitałowej.

³⁾ Dotyczy osób fizycznych.

3. Dane o źródłach pochodzenia środków finansowych i sytuacji finansowej wnioskodawcy.

Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, zawartych

przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw członkowskich Unii Europejskiej, z państw człon-

kowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) lub państw członkowskich Organizacji Traktatu Północno-

atlantyckiego, mających największy wpływ na sytuację finansową (powiązaną z działalnością w zakresie poszukiwania

i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż) lub strukturę właścicielską wnioskodawcy:

Lp.	Przedmiot umowy^2)	Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby	Wartość umowy^4)	Data zawarcia umowy^4)	Okres obowiązywania umowy^4)	Formy zabezpieczenia umowy^4)	Wpływ na sytuację finansową lub strukturę właścicielską wnioskodawcy

Wykaz 5 umów lub innych czynności prawnych, uporządkowanych pod względem wartości przedmiotu umowy, zawartych

przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich 3 lat z kontrahentami z państw trzecich, mających największy wpływ na sytuację

finansową (powiązaną z działalnością w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów lub wydobywania

węglowodorów ze złóż) lub strukturę właścicielską wnioskodawcy:

Lp.	Przedmiot umowy^4)	Nazwa kontrahenta i adres jego siedziby	Wartość umowy^4)	Data zawarcia umowy^4)	Okres obowiązywania umowy^4)	Formy zabezpieczenia umowy^4)	Wpływ na sytuację finansową lub strukturę właścicielską wnioskodawcy

Zysk/strata netto za każdy rok z ostatnich 3 lat obrotowych (w przypadku wnioskodawców prowadzących działalność kró-

cej niż 3 lata – zysk/strata netto za cały okres prowadzenia działalności z podziałem na lata):

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego (właściwych urzędów skarbowych):

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

Wykaz numerów rachunków bankowych wnioskodawcy (na pierwszym miejscu numer rachunku podstawowego):

Lp.	Nr rachunku bankowego	Data otwarcia rachunku	Nazwa i adres banku

_______________________________

⁴⁾ Lub innej czynności prawnej.

4. Dane o strukturze organizacyjnej wnioskodawcy.

Liczba oddziałów: ...............

Podstawowe informacje o oddziałach:

Lp.	Nazwa i adres oddziału	NIP oddziału (lub jego odpowiednik)	REGON oddziału (lub jego odpowiednik)

5. Dane osób zarządzających działalnością wnioskodawcy⁵⁾.

Dane dotyczące obywateli polskich oraz cudzoziemców posiadających numer PESEL:

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Stanowisko/forma wykonywania funkcji zarządzającej	Obywatelstwo

Dane dotyczące cudzoziemców nieposiadających numeru PESEL:

Lp.	Imię i nazwisko	Data i miejsce urodzenia	Imiona rodziców	Obywatelstwo	Aktualny adres zamieszkania	Rodzaj i numer dokumentu tożsamości	Stanowisko/forma wykonywania funkcji zarządzającej

Osoby jednocześnie zarządzające działalnością wnioskodawcy oraz podmiotu mającego siedzibę w państwie trzecim w ro-

zumieniu przepisu art. 49a ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze:

Lp.	Imię i nazwisko	Nazwa podmiotu mającego siedzibę w państwie trzecim	Stanowisko/forma wykonywania funkcji zarządzającej

Osoby zarządzające działalnością wnioskodawcy skazane za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub

umyślne przestępstwo skarbowe:

Lp.	Imię i nazwisko	Stanowisko/forma wykonywania funkcji zarządzającej	Podstawa prawna skazania	Data skazania

_____________________

⁵⁾ Przez osoby zarządzające działalnością wnioskodawcy rozumie się wnioskodawcę będącego osobą fizyczną, kierującego lub współ-

kierującego przedsiębiorstwem wnioskodawcy, jego zastępcę, pełnomocnika ogólnego, prokurenta, głównego księgowego, osoby

wchodzące w skład organów zarządzających i nadzorczych wnioskodawcy, osobę prowadzącą jego sprawy pod innym tytułem,

a także pełnomocnika reprezentującego wnioskodawcę w procedurze kwalifikacyjnej oraz pełnomocnika substytucyjnego względem

pełnomocnika ogólnego i reprezentującego wnioskodawcę w procedurze kwalifikacyjnej.

6. Doświadczenie wnioskodawcy w wykonywaniu działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż wę-

glowodorów lub wydobywania węglowodorów ze złóż⁶⁾.

1) dane dotyczące rozpoznawania i udokumentowania złoża węglowodorów:

Lp.	Nazwa złoża	Rodzaj kopaliny	Data udokumentowania złoża	Lokalizacja złoża (kraj, w tym lokalna jednostka administracyjna)	Numer i data wydania dokumentu zatwierdzającego dokumentację geologiczną złoża węglowodorów lub innego równoważnego dokumentu	Nazwa podmiotu zatwierdzającego złoże węglowodorów	Zasoby udokumentowane

lub

2) dane dotyczące wykonywania, nieprzerwanie w okresie co najmniej 3 lat, działalności polegającej na wydobywaniu

węglowodorów ze złóż:

Lp.	Nazwa złoża	Rodzaj kopaliny	Data rozpoczęcia wydobywania	Data zakończenia wydobywania	Lokalizacja złoża (kraj, w tym lokalna jednostka administracyjna)	Numer i data wydania dokumentu potwierdzającego wykonywanie, nieprzerwanie przez okres co najmniej 3 lat, działalności polegającej na wydobywaniu węglowodorów ze złóż	Nazwa podmiotu zatwierdzającego złoże węglowodorów	Ilość wydobytej kopaliny (w podziale na lata)

W związku z art. 49a ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze wnoszę o przeprowadzenie postępo-

wania kwalifikacyjnego.

............................................................................................................

(podpis/podpisy osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy)

____________________________

6) Dotyczy tylko podmiotów, o których mowa w art. 49a ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze.

7. Załączniki⁷⁾:

1)

2)

...

n)

_____________________________

⁷⁾ Wykaz załączników dołączanych do wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego mającego na celu ocenę zdolności

zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów oraz wydo-

bywania węglowodorów ze złóż, zwanego dalej "wnioskiem", o ile dotyczy:

1) aktualny zgodnie z przepisami kraju pochodzenia wypis z rejestru właściwego ze względu na formę prawną wnioskodawcy;

2) aktualny statut, umowa lub inny dokument stanowiący podstawę funkcjonowania wnioskodawcy – w przypadku osób praw-

nych i innych jednostek organizacyjnych;

3) aktualny dokument potwierdzający tożsamość ze zdjęciem oraz numer PESEL lub inny numer identyfikacyjny pozwalający

ustalić tożsamość – w przypadku osób fizycznych;

4) dokumenty, o których mowa w pkt 2 i 3, dotyczące wspólników tych spółek – w przypadku spółek cywilnych i osobowych;

5) w przypadku jednostek organizacyjnych, w tym spółek innych niż spółki akcyjne – aktualną listę odpowiednio wspólników,

właścicieli, udziałowców, spółdzielców lub innych osób (podmiotów) uczestniczących w strukturze właścicielskiej wniosko-

dawcy wraz z oznaczeniem wartości ich udziałów, akcji, udziału w prawie głosu lub innego rodzaju tytułu własności (uczestnic-

twa) oraz oznaczenie ich uprzywilejowania, o ile takie występuje; w przypadku wykonywania praw właścicielskich pod jakim-

kolwiek tytułem przez podmioty nieuczestniczące w strukturze właścicielskiej wnioskodawcy, wnioskodawca podaje także

aktualną listę tych podmiotów z zaznaczeniem ich tytułu do wykonywania praw;

6) w przypadku spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych – ostatnią posiadaną listę podmiotów dysponujących akcjami uprawnia-

jącymi do co najmniej 5% głosów, licząc razem z innymi podmiotami w tej samej grupie kapitałowej w rozumieniu przepisów

o ochronie konkurencji i konsumentów; w przypadku wykonywania praw z akcji pod jakimkolwiek tytułem przez podmioty niebę-

dące akcjonariuszami, wnioskodawca podaje także aktualną listę tych podmiotów z zaznaczeniem ich tytułu do wykonywania praw;

7) listę podmiotów, w których wnioskodawca posiada akcje lub udziały uprawniające do co najmniej 5% głosów na walnym zgro-

madzeniu lub zgromadzeniu wspólników lub w inny sposób, licząc razem z innymi podmiotami w tej samej grupie kapitałowej

w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów;

8) inne aktualne dokumenty przedstawiające strukturę kapitałową oraz organizacyjną wnioskodawcy oraz jego grupy kapitałowej

w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów;

9) graficzny schemat organizacyjny grupy kapitałowej w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów, do której na-

leży wnioskodawca, wraz z zaznaczeniem organów sprawujących nadzór finansowy nad podmiotami wchodzącymi w skład grupy;

10) aktualne zaświadczenie, że wnioskodawca nie jest wpisany do rejestru dłużników niewypłacalnych lub rejestru o podobnym

charakterze w kraju pochodzenia wnioskodawcy;

11) ostatnie trzy jednostkowe lub, o ile dotyczy, jednostkowe i skonsolidowane roczne sprawozdania finansowe wnioskodawcy

wraz z opinią wydaną przez biegłego rewidenta i raportem z badania; w przypadku wnioskodawców prowadzących działalność

krócej niż trzy lata - sprawozdania za cały okres działalności; w przypadku złożenia wniosku po zakończeniu roku obrotowego,

lecz przed zaopiniowaniem przez biegłego rewidenta sprawozdania za dany rok, wnioskodawca powinien złożyć także nieza-

opiniowane sprawozdanie sporządzone za ostatni rok obrotowy lub inne aktualne dokumenty wykazujące jego sytuację finan-

sową na dzień zakończenia ostatniego roku obrotowego;

12) informacja wnioskodawcy o zgłoszonych w ciągu ostatnich trzech lat wnioskach o ogłoszenie jego upadłości, toczeniu się

względem niego na dzień złożenia wniosku postępowań upadłościowych lub naprawczych oraz oświadczenie wnioskodawcy

o nieznajdowaniu się w stanie likwidacji;

13) aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub rejestru o podobnym charakterze w kraju pochodzenia wnioskodawcy,

o wnioskodawcy będącym osobą fizyczną, kierującym lub współkierującym przedsiębiorstwem wnioskodawcy, jego zastępcy,

pełnomocniku ogólnym, prokurencie, głównym księgowym, osobie wchodzącej w skład organów zarządzających i nadzor-

czych wnioskodawcy, osobie prowadzącej jego sprawy pod innym tytułem, a także pełnomocniku reprezentującym wniosko-

dawcę w procedurze kwalifikacyjnej oraz pełnomocniku substytucyjnym względem pełnomocnika ogólnego i reprezentującego

wnioskodawcę w procedurze kwalifikacyjnej, oraz o podmiocie zbiorowym, o ile wnioskodawca jest takim podmiotem;

14) w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 49a ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. – Prawo geologiczne i górni-

cze – dokumenty potwierdzające doświadczenie, w tym:

a) dokument zatwierdzający dokumentację geologiczną złoża węglowodorów lub inny równoważny dokument lub

b) dokument potwierdzający wykonywanie nieprzerwanie przez okres co najmniej 3 lat działalności polegającej na wydoby-

waniu węglowodorów ze złóż;

15) aktualne oświadczenia wnioskodawcy będącego osobą fizyczną, kierującego lub współkierującego przedsiębiorstwem wnios-

kodawcy, jego zastępcy, pełnomocnika ogólnego, prokurenta, głównego księgowego, osób wchodzących w skład organów

zarządzających i nadzorczych wnioskodawcy, osoby prowadzącej jego sprawy pod innym tytułem, a także pełnomocnika repre-

zentującego wnioskodawcę w procedurze kwalifikacyjnej oraz pełnomocnika substytucyjnego względem pełnomocnika ogól-

nego i reprezentującego wnioskodawcę w procedurze kwalifikacyjnej, o pełnieniu lub niepełnieniu funkcji związanych z zarzą-

dzaniem działalnością podmiotu mającego siedzibę w państwie trzecim w rozumieniu art. 49a ust. 5 ustawy z dnia 9 czerwca

2011 r. – Prawo geologiczne i górnicze, lub podmiotu znajdującego się pod kontrolą korporacyjną, mającego siedzibę w pań-

stwie trzecim, wraz z ewentualnym zaznaczeniem zajmowanego stanowiska w takim podmiocie;

16) aktualne oświadczenia osób, których dane osobowe są zawarte we wniosku o przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego

mającego na celu ocenę zdolności zainteresowanego podmiotu do prowadzenia działalności w zakresie poszukiwania i rozpo-

znawania złóż węglowodorów oraz wydobywania węglowodorów ze złóż, lub załączonych do niego dokumentach, o zgodzie

na przetwarzanie ich danych osobowych na potrzeby przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego;

17) potwierdzenie uiszczenia opłaty za postępowanie kwalifikacyjne.

¹ Załącznik zmieniony przez obwieszczenie z dnia 9 listopada 2015 r. (Dz.U.2015.1868). Zmiany nie zostały naniesione na tekst.