Wniosek do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.
Dz.U.2004.279.2769
Akt utracił mocROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 22 grudnia 2004 r.
w sprawie wniosku do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju
- wydaje ubezpieczonemu zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej albo odmawia jej wydania, podając pisemne uzasadnienie w części VI wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2.
- zwaną dalej "dokumentacją medyczną";
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 1 maja 2004 r. w sprawie trybu składania i rozpatrywania oraz wzoru wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju (Dz. U. Nr 120, poz. 1261).
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1 10
CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU Numer identyfikacyjny wniosku ............................................ (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI - Część I wniosku wypełnia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek; - Część II i III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego z tytułem naukowym profesora lub stopniem naukowym doktora habilitowanego; - Część IV wniosku wypełnia konsultant krajowy. Uwaga: wniosek z wypełnioną częścią I, II i III wraz z tłumaczeniem części III wniosku lekarz ubezpieczenia zdrowotnego przekazuje do oddziału Funduszu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego albo do konsultanta krajowego wraz z częścią IV wniosku | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /telefon .................................................................................. miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | |
Na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. ................ ........ ........................................... miejscowość dnia podpis ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka ................ ........ ........................................... miejscowość dnia podpis i pieczątka lekarza przyjmującego część I wniosku |
CZĘŚĆ II pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub lekarza wypełniającego wniosek | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/telefon | |
................................................................................. miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | |
Oddział Funduszu właściwy do rozpatrzenia wniosku: | |
Proponowana(-ne) placówka(-ki) opieki medycznej w kraju członkowskim UE, EOG lub w Konfederacji Szwajcarskiej (nazwa i adres): .................................. | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
Czas oczekiwania przez ubezpieczonego na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych2): a) przewidziany zgodnie z listą oczekujących3) ............... (dni/miesięcy/lat) | |
b) dopuszczalny czas oczekiwania4) ........................... (dni/miesięcy/lat) | |
Wskazanie terminu, w jakim leczenie lub badania diagnostyczne2) powinny być przeprowadzone: ................................................................. | |
Cel wyjazdu i przewidywany sposób leczenia za granicą (konsultacja, leczenie ambulatoryjne, kliniczne - szczegółowy zakres leczenia): | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
Przewidywany okres pobytu ubezpieczonego za granicą: | |
................................................................................ | |
Data ostatniego osobistego badania przez lekarza wypełniającego część II wniosku: | |
................................................................................ | |
Imię i nazwisko, tytuł lub stopień naukowy lekarza wypełniającego część II wniosku, adres do korespondencji: | |
................................................................................ | |
................................................................................ | |
................ ................ ........................... | |
miejscowość data podpis, pieczątka lekarza |
CZĘŚĆ III | ||
Imię (imiona) | Nazwisko | |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) | Płeć5) |
Szczegółowe rozpoznanie kliniczne, aktualny stan zdrowia: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Prawdopodobny dalszy przebieg choroby: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
Proponowany zakres leczenia: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | ||
............... ........ ........................... miejscowość dnia podpis, pieczątka lekarza |
CZĘŚĆ IV | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Rozpoznanie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Ocena możliwości poddania leczeniu lub badaniom diagnostycznym w terminie zwykle niezbędnym dla uzyskania leczenia lub badań w kraju, uwzględniając aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny dalszy przebieg choroby: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na obszarze kraju: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, mając na uwadze udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia lub wiarogodność badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny dalszy rozwój choroby: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Wskazanie zagranicznej placówki opieki medycznej (nazwa, dane teleadresowe) wraz z uzasadnieniem jej wyboru: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis, pieczątka konsultanta krajowego |
CZĘŚĆ V Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis i pieczątka Dyrektora właściwego oddziału Funduszu |
CZĘŚĆ VI Stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zgoda lub odmowa wydania ubezpieczonemu zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju wraz z uzasadnieniem) ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis i pieczątka Prezesa Funduszu |
______
1) W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wskazany czas oczekiwania powinien odpowiadać terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla ubezpieczonego w pisemnej informacji przekazanej ubezpieczonemu na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135).
4) Dopuszczalny czas oczekiwania ustalony zgodnie z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 25 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
5) Proszę zaznaczyć odpowiednio: "K" lub "M".
ZAŁĄCZNIK Nr 2
CZĘŚĆ I WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU Numer identyfikacyjny wniosku ............................................ (nadaje właściwy oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI - Część I wniosku wypełnia ubezpieczony, jego przedstawiciel ustawowy lub małżonek; - Część II wniosku wypełnia konsultant krajowy. | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej /telefon .................................................................................. miejscowość kod pocztowy ulica nr domu nr lokalu nr telefonu | |
Na podstawie art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wnoszę o przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju. ................ ........ ........................................... miejscowość dnia podpis ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka ................ ........ ........................................... miejscowość dnia podpis osoby przyjmującej wniosek i pieczątka oddziału Funduszu |
CZĘŚĆ II | |
Imię (imiona) | Nazwisko |
Data urodzenia | PESEL i NIP1) |
Rozpoznanie: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Ocena możliwości przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych na obszarze kraju: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Ocena zasadności leczenia poza granicami kraju, mając na uwadze udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia lub wiarogodność badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz biorąc pod uwagę aktualny stan zdrowia ubezpieczonego i prawdopodobny dalszy rozwój choroby: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
Opinia konsultanta krajowego: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. | |
............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis, pieczątka konsultanta krajowego |
CZĘŚĆ III Przewidywane koszty leczenia lub badań diagnostycznych ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis i pieczątka Dyrektora właściwego oddziału Funduszu |
CZĘŚĆ IV Stanowisko Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zgoda lub odmowa wydania ubezpieczonemu zgody na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju wraz z uzasadnieniem) ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ............... ........ ........................................ miejscowość dnia podpis i pieczątka Prezesa Funduszu |
______
1) W przypadku gdy ubezpieczonemu nie nadano tych numerów lub jednego z nich, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »