Warunki i tryb przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego.
Dz.U.2002.12.117
Akt obowiązującyROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY
z dnia 7 lutego 2002 r.
w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu drogowego.
zwany dalej "lekarzem uprawnionym".
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
orzeczenie
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie
§ 4 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 7 lutego
2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badań
lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia
lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności
inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117),
orzeka się, że:
Pan/i .........................................................
urodzony/a w .............. dnia ......... miesiąca ....... r.,
zamieszkały/a .................................................
...............................................................
(adres zamieszkania)
nr dowodu tożsamości .....................
zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*
w .............................................................
(nazwa pracodawcy - zakładu pracy)
na stanowisku/stanowisko* .....................................
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a
do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
- data następnego badania okresowego .......................
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a
do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
............................................................
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem*
............................................................
Uwagi lekarza:
...............................................................
...............................................................
................ dnia ..............
pieczęć i podpis
lekarza uprawnionego
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Osoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujący zaświadczenie
lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego
zaświadczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania
zaświadczenia z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie
zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy,
a w przypadku gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim
ośrodku medycyny pracy - do jednostki badawczo-rozwojowej
w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się
za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
orzeczenie
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE
W wyniku badania psychologicznego, przeprowadzonego
na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania
badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia
istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania
czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12,
poz. 117) obejmującego:
1) ocenę poziomu umysłowego
............................................................
............................................................
2) ocenę osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania
w sytuacjach trudnych
............................................................
............................................................
3) ocenę poziomu dojrzałości społecznej
............................................................
............................................................
stwierdza się, że
Pan/i..........................................................
urodzony/a w ............... dnia ........ miesiąca ....... r.,
zamieszkały/a .................................................
...............................................................
(adres zamieszkania)
nr dowodu tożsamości...............
zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*
w .............................................................
(nazwa pracodawcy - zakładu pracy)
na stanowisku/stanowisko* .....................................
Ocena końcowa:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
................. dnia ...........
pieczęć i podpis
psychologa uprawnionego
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Osoba zainteresowana lub pracodawca otrzymujący orzeczenie
psychologiczne - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego
orzeczenia - może wystąpić w ciągu 7 dni od daty otrzymania
orzeczenia do psychologa, wyznaczonego przez właściwego
wojewodę po zasięgnięciu opinii Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego, z wnioskiem o ponowne badanie psychologiczne
i wydanie orzeczenia. Wniosek składa się za pośrednictwem
psychologa, który wydał orzeczenie.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
orzeczenie
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
(wydane w trybie odwoławczym)
W wyniku ponownego badania lekarskiego przeprowadzonego
na podstawie § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia
7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania
badań lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia
istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania
czynności inspektora transportu drogowego (Dz. U. Nr 12, poz.
117)
orzeka się, że:
Pan/i .........................................................
urodzony/a w .............. dnia ......... miesiąca ....... r.,
zamieszkały/a .................................................
...............................................................
(adres zamieszkania)
nr dowodu tożsamości .....................
zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*
w .............................................................
(nazwa pracodawcy - zakładu pracy)
na stanowisku/stanowisko* .....................................
1) wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny/a
do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
- data następnego badania okresowego .......................
2) wobec przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny/a
do wykonywania pracy na wyżej wymienionym stanowisku*
............................................................
3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił/a zdolność do
wykonywania dotychczasowej pracy z dniem*
............................................................
Uwagi lekarza:
...............................................................
...............................................................
................ dnia ..............
pieczęć i podpis
lekarza uprawnionego
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Od niniejszego zaświadczenia odwołanie nie przysługuje.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
orzeczenie
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE
(wydane w trybie odwoławczym)
W wyniku ponownego badania psychologicznego,
przeprowadzonego na podstawie § 10 rozporządzenia Ministra
Infrastruktury z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków
i trybu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych
w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań
zdrowotnych do wykonywania czynności inspektora transportu
drogowego (Dz. U. Nr 12, poz. 117), obejmującego:
1) ocenę poziomu umysłowego
............................................................
............................................................
2) ocenę osobowości z uwzględnieniem funkcjonowania
w sytuacjach trudnych
............................................................
............................................................
3) ocenę poziomu dojrzałości społecznej
............................................................
............................................................
stwierdza się, że
Pan/i .........................................................
urodzony/a w ............... dnia ........ miesiąca ....... r.,
zamieszkały/a .................................................
...............................................................
(adres zamieszkania)
nr dowodu tożsamości...............
zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy*
w .............................................................
(nazwa pracodawcy - zakładu pracy)
na stanowisku/stanowisko* .....................................
Ocena końcowa:
...............................................................
...............................................................
...............................................................
................. dnia ...........
pieczęć i podpis
psychologa uprawnionego
* Niepotrzebne skreślić.
POUCZENIE
Od niniejszego orzeczenia odwołanie nie przysługuje.
Dokumenty powiązane
Jeżeli chcesz mieć dostęp do wszystkich dokumentów powiązanych, zaloguj się do LEX-a Nie korzystasz jeszcze z programów LEX? Zamów dostęp testowy »